Bør mennesker med laktoseintoleranse være forsiktige med bruk av laktulose?

Nedsatt laktaseaktivitet
Laktose hydrolyseres av enzymet laktase i tynntarmen. Hos mennesker med laktoseintoleranse er aktiviteten av dette enzymet enten nedsatt eller mangler helt (1). Man skiller mellom tre ulike typer nedsatt laktaseaktivitet; primær, sekundær og medfødt (1, 2). Primær laktasemangel er arvelig betinget og utvikler seg over tid. Etter ca. to års alder avtar laktaseaktiviteten gradvis, men mange med primær laktasemangel får ikke symptomer før de er mye eldre (2, 3). Nordeuropéere er blant dem som opprettholder høyest laktaseaktivitet gjennom livet (1, 3). Sekundær laktasemangel er en forbigående tilstand som kan oppstå etter sykdom eller behandling som har gitt skade på slimhinnen i tynntarmen (1). I sjeldne tilfeller blir barn født uten evne til å produsere laktase, og det er bare i disse tilfellene at man må unngå inntak av laktose fullstendig (1, 3).

Mange laktoseintolerante er selvdiagnostiserte, og studier har vist at mange av disse antakelig reagerer på andre matvarer som hvete eller løk i større grad enn på melk. Andre karbohydrater, som fruktose, xylitol og sorbitol blir også fermentert i tykktarmen og kan gi pasienten de samme symptomene (4). Mange laktoseintolerante personer setter derfor inntak av laktose i sammenheng med symptomer som kan skyldes andre karbohydrater (5). Symptomene kan også forveksles med symptomene på funksjonelle tarmlidelser, dyspepsi og irritabel tykktarm.

Symptomer på laktoseintoleranse
Hos de som har nedsatt laktaseaktivitet transporteres laktose til tykktarmen og fermenteres der av bakteriefloraen. Dette vil kunne føre til symptomer som kvalme, flatulens, magesmerter, diaré og oppblåsthet. Symptomene begynner oftest 30 minutter til to timer etter inntak av laktose (3). Generelt kan man si at uspaltet laktose vil gi samme effekt hos en laktoseintolerant person som laktulose vil gi hos en frisk person.

Behandling av laktoseintoleranse
Behandlingen for laktoseintoleranse er å begrense inntak av laktose. Faste hvite oster inneholder lite eller ingen laktose, og laktosefri melk kan brukes. Det er viktig å sørge for at kalsiuminntaket holdes ved like. Dersom man skal spise mat med laktose, finnes det laktasetabletter å få kjøpt i apotek, og flytende laktase kan tilsettes ved matlaging (2). Det er viktig å skille mellom laktoseintoleranse, som normalt ikke er farlig men ubehagelig for den det gjelder, og melkeproteinallergi som innebærer at alle melkeprodukter må utelates fra dietten (3). Melkeproteinallergi fører til symptomer som utslett, kløe, eksem og oppkast, og kan i sjeldne tilfeller føre til anafylaktisk sjokk.

Laktose i laktulose mikstur
Laktulose blir fremstilt fra laktose ved inkubering med kalkvann ved 35 grader celsius i flere dager. Legemiddelet er et disakkarid som består av et molekyl galaktose og et molekyl fruktose. Tynntarmens disakkaridaser spalter ikke laktulose, og mindre enn 2 % av legemiddelet absorberes. I tykktarmen spaltes legemiddelet til blant annet melkesyre, eddiksyre, metan og hydrogen (4). Laktulose spaltes ikke til laktose men kan inneholde rester av laktose fra fremstillingsprosessen.

Én ml mikstur Duphalac (R) [laktulose] inneholder inntil 60 mg laktose (5), mens 1 ml Laktulose (R) [laktulose] normalt inneholder 65 mg og i hvertfall ikke mer enn 100 mg laktose per ml (6). Vedlikeholdsdose for laktulose er 10-20 ml daglig, og dette tilsvarer inntil 1,0 og 2,0 g laktose. Det er stor forskjell på hvor mye laktose personer med laktoseintoleranse tåler, men de fleste med nedsatt evne til å spalte laktose får som regel få symptomer på intoleranse dersom laktosemengden er lav (1, 3-5).

I en liten studie av personer med laktoseintoleranse fant man at et enkeltinntak på inntil 240 ml melk tilsvarende omtrent 12 g laktose daglig ikke ga symptomer på intoleranse (2). Større mengder kan antakelig tolereres dersom inntaket fordeles utover døgnet (1). Inntak av én liter melk (ca 50 g laktose) gir symptomer hos de fleste voksne med laktoseintoleranse (5). En kilde oppgir at 5-10 g laktose i vannløsning ikke øker besværet for laktoseintolerante i særlig grad, mens større mengder kan gi symptomer (8). En annen kilde angir at de fleste laktoseintolerante voksne kan innta noe laktose uten å få symptomer, og at laktose tolereres bedre dersom det inntas som en del av et måltid. Her antydes det også at mennesker med laktoseintoleranse kan tolerere laktose i doser inntil 12 g dersom de gradvis øker dosen over 6-12 uker. Dette tror man skyldes at tykktarmen kan tilpasse seg lave doser sukker som ikke gir diaré, og slik øke terskelen for at diaré skal forekomme. Det er vist i studier på laktulose, som er biokjemisk ganske lik laktose, at lave doser over en tidsperiode kan redusere risikoen for alvorlig diaré ved senere inntak av høyere doser. Individuelle forskjeller i toleranse kan skyldes tykktarmens evne til adaptasjon (9).

Det er tidligere publisert en artikkel som konkluderer med at de mengdene laktose som brukes som hjelpestoffer i tabletter og kapsler sannsynligvis er uten betydning for personer med primær laktasemangel. Mengden laktose i én tablett overstiger sjelden 200 mg. For pasienter med utpreget laktoseintoleranse kan man unngå symptomer ved å kombinere inntaket med mat, eller ved samtidig å ta et preparat som inneholder laktase (1).

Konklusjon
Laktulose inneholder små rester av laktose etter produksjon. Hvorvidt personer med laktoseintoleranse vil reagere på laktulose vil være avhengig av hvor følsomme de er for laktose, men ved normal dosering av laktulosepreparater vil det vanligvis ikke være noe problem for personer med primær eller sekundær laktoseintoleranse. Personer med medfødt laktoseintoleranse bør ikke bruke laktulose.