Strattera(R) (atomoksetin) er en noradrenalinreopptakshemmer som i placebokontrollerte korttidsstudier har vist noe bedre effekt på ADHD enn placebo (1). I sammenlignende studier med en depotformulering av metylfenidat har ikke atomoksetin vist bedre effekt enn dette. Bivirkningsprofilen for atomoksetin ligner antidepressiver, amfetamin og metylfenidat. Det er altså ikke dokumentert at atomoksetin er mer effektivt eller har en bedre sikkerhetsprofil enn de legemidlene vi har i dag.

Atomoksetin har vært på markedet i Norge siden mars 2005 under handelsnavnet Strattera(R). I USA ble det godkjent i 2002. Indikasjon er behandling av ADHD hos barn over 6 år og ungdom. I USA har markedsføringen av Strattera(R) mot publikum gjort at Lilly har fått en advarsel fra FDA for uklar indikasjonsangivelse (2). Atomoksetin er et av de stoffene Lilly fant mens de lette etter nye stoffer med antidepressiv virkning. Det ble da vraket til fordel for fluoksetin. Et annet stoff som den gang ble vraket var duloksetin. Duloksetin har nå fått markedsføringstillatelse for henholdsvis behandling av moderat til alvorlig stressinkontinens hos kvinner under navnet Yentreve(R) og depressive episoder og smerter ved perifer diabetisk nevropati hos voksne under navnet Cymbalta(R) til tross for at det allerede i tidlige utprøvninger på friske frivillige ble sett selvmord, selvmordsforsøk og suicidaltanker (3).

Både atomoksetin og duloksetin er i likhet med paroksetin og fluoksetin hemmere av CYP2D6. Paroksetin var det første stoffet som kom i søkelyset pga. økt risiko for selvmord, selvmordsforsøk og suicidaltanker (4). Langsomme omsettere (ca. 7 % av kaukasiere, med hensyn på CYP2D6) mangler enzymaktivitet og får, med samme dose som raske omsettere, økt akkumulering ved kontinuerlig bruk, økt effekt og flere bivirkninger (5). CYP2D6-hemmingen er hittil ikke dokumentert å være en medvirkende årsak til at disse stoffende er kommet mer i fokus når det gjelder avvikende atferd enn andre nyere antidepressiver. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at det kan være nyttig å dosejustere eller genteste enkelte pasienter som får uventet mye bivirkninger av legemidler hvor enzymer som er kjent å ha klinisk signifikante mutasjoner har betydning for omsetningen.

Tidligere har Strattera(R) fått tillagt advarsel om mulig risiko for levertoksisitet (6, 7). Nå har man sett økt risko for suicidaltanker hos barn og ungdom av behandling med atomoksetin. Dette ble oppdaget ved en meta-analyse av 12 placebokontrollerte utprøvninger over 6-18 uker (8, 9). Tilsammen var 2200 pasienter inkludert hvorav 1357 fikk Strattera(R). Analysen viste en økt risiko for suicidaltanker i løpet av de første månedene av behandlingen, risikoen var 4 per 1000 pasienter mot 0 hos de som fikk placebo. Det var ett selvmordsforsøk. Tilsvarende risikoøkning er ikke observert hos voksne.

Statens legemiddelverk har angitt råd til leger, apotek, foreldre og pasienter i sin omtale av de nye studieresultatene på sine hjemmesider (9), og godkjent preparatomtale er oppdatert med blant annet følgende under advarsler og forsiktighetsregler (10): ‘I kliniske studier hos barn og ungdom ble fiendtlighet (hovedsakelig aggressivitet, opposisjonell adferd og sinne) og emosjonell labilitet sett oftere under behandling med atomoksetin enn med placebo. Pasienter som behandles for ADHD bør følges nøye med tanke på debut eller forverring av selvmordsrelatert adferd, fiendtlighet eller emosjonell labilitet.’