Spørsmål

En pasient som bruker Marevan (warfarin) ønsker et kosttilskudd på grunn av tretthet. Hun lurte på Q10, men legen er kjent med at det ikke bør kombineres med warfarin. Det samme gjelder vel også ginseng? Kjenner RELIS til noen kosttilskudd som kan gis samtidig med warfarinbehandling og som kan øke pasientens energinivå og bedre trettheten?

Svar
De fleste rapporter hvor interaksjon mellom warfarin og legemidler eller naturmidler er involvert er caserapporter. En systematisk oversiktsartikkel fant 181 artikler som omhandlet warfarin og interaksjoner, hvor av 86 % var enkle caserapporter (1).

Q10
Samtidig bruk av warfarin og Q10 er i kasuistikker rapportert å redusere den antikoagulerende effekten av warfarin (2,3). Q10 er kjemisk lik menaquinone (vitamin K2) og kan ha vitamin K-lignende prokoagulerende egenskaper (4). En dansk randomisert dobbelblindet studie (n=24) som undersøkte effekten på INR ved tillegg av Q10 til pasienter som var stabile på warfarin fant ingen endring i INR-verdi de 4 ukene tillegg av Q10 ble gitt. Forfatterne anbefaler likevel kontroll av INR innen en uke etter oppstart av Q10 (5). Dosejustering kan være nødvendig (4).

Ginseng
Det finnes flere forskjellige typer ginseng (amerikansk, asiatisk, sibirsk), og interaksjoner mellom warfarin og ulike ginseng er rapportert. Asiatisk ginseng (Panax ginseng) er den mest vanlig brukte ginseng i følge en amerikansk artikkel (6). Kasuistikker har rapportert om reduserte INR-verdier ved samtidig ginseng og warfarinbehandling (7,8). En randomisert kontrollert studie (n=20) ble gjennomført over fire uker på friske frivillige. Forsøkspersonene fikk warfarin i tre dager i løpet av første uke. I uke to fikk de lagt til ginseng eller placebo. Warfarin ble gitt på nytt tre dager i uke fire og verdiene fra uke én og fire ble sammenlignet. Studien fant at amerikansk ginseng reduserte effekten av warfarin (9). I motsetning til denne studien, fant en annen studie ingen effekt av behandling med asiatisk ginseng på farmakokinetiske og -dynamiske parametre ved administrering av én dose warfarin til friske frivillige (10). En kilde fraråder bruk av warfarin sammen med amerikansk ginseng mens den anbefaler forsiktighet ved bruk av asiatisk ginseng (11,12). I praksis kan det være vanskelig å vurdere hvilken type ginseng et produkt inneholder og om resultatene fra studiene av én type ginseng er overførbare til også å gjelde andre, i og med at en del av komponentene er like mellom artene (11,12). En generell forsiktighet er derfor å anbefale.

Andre naturmidler
RELIS har ingen oversikt over alle naturmidler som hevdes å kunne redusere tretthet. Det er uansett lite trolig at vi vil finne noe litteratur som kommenterer risiko for interaksjon. Mangel på dokumentasjon av en interaksjon mellom et naturmiddel og et legemiddel er ikke ensbetydende med at en interaksjon ikke finnes, eller kan være klinisk relevant.

Konklusjon
Interaksjoner mellom legemidler og naturmidler er et område der det generelt finnes lite og dårlig dokumentasjon. For en del av de naturmidlene som er mye brukt, som ginseng og Q10, viser litteraturen at samtidig warfarinbehandling bør gjøres med forsiktighet, og kontroll av INR ved oppstart og endringer anbefales. Det er grunn til å tro at det også vil kunne gjelde andre naturmidler. Det bør vurderes hvordan nytte/risikoforholdet er ved bruk av et naturmiddel på en så uspesifikk indikasjon som tretthet, sett i lys av muligheten for interaksjoner.