Spørsmål til RELIS
Lege spør om hva som er førstehåndsvalg for behandling av klamydiainfeksjon hos gravide i første trimester. Tidligere var det erytromycin, men lege er i tvil om det kan brukes i første trimester.

Svar
Erytromycin har vært på markedet i over 50 år. Det har tidligere blitt anbefalt som et sikkert antibiotikum for gravide – på lik linje med penicilliner (1).

En studie basert på data fra det svenske fødselsregisteret for årene 1995–2001, fant at det blant 1844 barn født av kvinner som hadde brukt erytromycin i første trimester var høyere forekomst av hjertekarmisdannelser enn hos 9110 barn født av kvinner som hadde brukt penicillin V (2). Normalt vil ett av hundre barn fødes med hjertekarmisdannelser (ukjent etiologi), mens forfatterne av denne studien fant om lag fordoblet  risiko når moren hadde brukt erytromycin i første trimester.

Forfatterne gir en mulig biologisk forklaringsmodell for dette funnet. Erytromycin er som alle makrolidantibiotika hERG-blokker. hERG er en spesiell kaliumkanal i hjertet, og blokkade av denne kan gi hjerterytmeforstyrrelser. Hos mennesker utvikles hjertet i uke fem til ni, og i første trimester ser hERG-kanalene ut til å spille en viktig rolle for hjerterytmen hos alle pattedyr. Potente hERG-blokkere har ved bruk i denne perioden i dyrestudier vist teratogene kardiovaskulære defekter. Etter hvert utvikles andre ionekanaler og innervasjonen av hjertet, og dyrestudiene tyder ikke på at hERG-blokkering gir uheldige effekter på hjertet i senere stadier av svangerskapet (2).

På bakgrunn av denne studien advarte norske myndigheter mot bruk av erytromycin i første trimester (1). I 2007 formulerte deltakerne på et ekspertmøte anbefalinger om valg av antibiotika ved vanlige bakterielle infeksjoner hos gravide (3). Her blir det blant annet anbefalt å behandle klamydiainfeksjon hos gravide i første trimester med amoksicillin (500 mg x 3 i 7 dager) eller med doksycyklin (100 mg x 2 i 7 dager). Konsekvensen av å ikke behandle mor, når bruk av doksycyklin anses nødvendig, vurderes som større enn risikoen for fosterskade (3). Også de nasjonale retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten fraråder bruk av erytromycin i første trimester (4).

Fagmiljøer i Kanada og Finland er svært kritiske til tolkningen av funnene i Källens studie. Kritikken er først og fremst knyttet til at det er økt risiko for statistisk signifikante funn ved multippel hypotesetesting. Funnene i den svenske studien må man holde opp mot at erytromycin har vært det mest brukte makrolidet i Nord-Amerika og Vest-Europa i mer enn 30 år, og at det ganske sikkert er mange i løpet av disse årene som har blitt gravide under erytromycinbehandling. Dersom risikoøkningen er så stor som den svenske studien antyder, er det overveiende sannsynlig at assosiasjonen ville blitt observert tidligere (5). For å undersøke om de positive funnene fra Källens studie kunne bekreftes av et uavhengig datasett, utførte Källen en ny studie på data fra det svenske fødselsregisteret (2002–2006). Disse dataene ga ikke holdepunkter for at bruk av erytromycin i første trimester var assosiert med økt risiko for hjertemisdannelser. Det ble her konkludert med at  funnene fra den første studien kan komme av multippel testing eller underliggende sykdom hos kvinnene som ble behandlet med erytromycin. Studien er foreløpig kun publisert på en kongress (6). Data fra mer enn 7000 eksponeringer for erytromycin i 1. trimester har imidlertid heller ikke vist en økt risiko for medfødte misdannelser (7). Nasjonale retningslinjer i blant annet Storbritannia, Skottland og Amerika anbefaler bruk av erytromycin til gravide med klamydia (8-10).

Konklusjon
I de norske terapianbefalingene står det at klamydiainfeksjon hos gravide i første trimester bør behandles med amoksicillin eller doksycyklin. Det anbefales ikke bruk av erytromycin hos gravide i første trimester på grunn av mulig økt risiko for hjertemisdannelser. Grunnlaget for å advare mot bruk av erytromycin i første trimester er imidlertid relativt tynt og omdiskutert i flere fagmiljøer, og myndigheter i flere land, blant annet Storbritannia, Skottland og Amerika, anbefaler erytromycin til gravide med klamydiainfeksjon.