Svar
I produktmonografien opplyses det at karbamazepin kan forårsake forstyrrelse i benmetabolismen. Det er angitt at man kan se et redusert plasmanivå av kalsium og 25-OH-cholecalciferol, noe som kan føre til osteomalasi (1).

Det er rapportert en økt mengde brudd hos pasienter med epilepsi (2-6). Noen studier har funnet at denne økningen er relatert til krampeanfall (6), mens andre studier viser til en økt bruddrisiko uten relasjon til krampeanfall (2,3).

I en studie fulgte man 9516 eldre kvinner (>65 år) i 4 år for å avdekke risikofaktorer for hoftebrudd (3). Av disse kvinnene inntok 1.1% antiepileptika. Man fant totalt 192 tilfeller av hoftebrudd som ikke skyldes ulykker med motorkjøretøy. Det ble funnet syv tilfeller av hoftebrudd hos kvinner som inntok antiepileptika, og inntak av antiepileptika ble derfor definert som en risikofaktor. Ingen av disse tilfellene skyldtes kramper eller tap av bevissthet (3).

Av de ulike antiepileptika er det vanligvis fenobarbital, primidon, fenytoin og karbamazepin som forbindes med osteopatier (7,8). Disse er alle induktorer av det hepatiske cytokrom P450 systemet. Det er postulert at induksjon av dette systemet fører til økt katabolisme av vitamin D, noe som fører til nedsatt absorpsjon av kalsium, sekundær hyperparathyreodisme og nedsatt benmineral tetthet (BMD) (7,9). Nedsatt BMD er klinisk relevant ettersom det er den mest sensitive prediktor for fremtidige frakturer (10,11).

Det foreligger også studier som viser at valproat (orfiril) nedsetter BMD. I en studie hvor barn inntok valproat som monoterapi så man 14% reduksjon av BMD. Reduksjonen av BMD økte med varigheten av behandlingen (12).

Nyere studier antyder at antiepileptika modulerer benomsetningen også ved å øke både bendannelsen og benresorpsjonen samtidig (’high bone turnover state’) (8,12). Det kliniske bildet med osteomalasi skyldes sannsynligvis endringer i vitamin D metabolismen. I tillegg kan antiepileptika ha en direkte effekt både på intestinal absorpsjon av kalsium og benresorpsjon og -dannelse (12).

Det er foretatt søk i WHO sin bivirkningsdatabase, hvor det foreligger 23 rapporter om patologisk fraktur ved samtidig behandling med karbamazepin (13). Dette er absolutte tall og sier ikke noe om frekvensen av bivirkningen ved bruk av substansen.

Det er ikke funnet holdepunkter for at Trimetoprim, Cipramil eller Vival kan forårsake nedsatt benmineral tetthet.

Konklusjon
Data tyder på en mulig årsaksmessig sammenheng mellom frakturer og inntak av antiepileptika. Det er ikke usannsynlig at bruk av karbamazepin og valproat kan medføre forsinket callusdannelse og nedsatt bentilheling. BMD bør måles hos pasienten. Det oppfordres til å melde bivirkningen.