Spørsmål
Det dreier seg om en nyretransplantert kvinne som bruker legemidlene Cellcept®, Prograf®, Prednison® og Norvasc®,. Doseringen er ikke kjent. Kvinnen har henvendt seg til et apotek for veiledning om prevensjon.  Farmasøyten ønsker utfyllende informasjon om de aktuelle preparatene i relasjon til steroidbasert antikonsepsjon og eventuell risiko for teratogen effekt. Farmasøyten ber i tillegg om en tilrådning fra RELIS.

Svar

Transplantasjonsenheten ved Rikshospitalet har ingen klar preferanse for prevensjon etter transplantasjon hos kvinner som bruker immunsupprimerende legemidler, bortsett fra at det anbefales sikker prevensjon hos fertile kvinner. Valg av prevensjon bør være basert på en individuell vurdering. I dette tilfellet bør kvinnen henvises til gynekolog som i samarbeid med legen som følger opp transplantasjonen og kvinnen selv, velger egnet prevensjon. Mekanisk prevensjon er mest aktuell, og spiral bør vurderes (1).

Kvinnen bruker legemidler med potensiell teratogen effekt. Dersom det ikke foreligger ønske om graviditet bør hun benytte sikker prevensjon. Dersom hun senere ønsker å bli gravid, bør kvinnen sammen med gynekolog og legen som følger opp transplantasjonen, planlegge graviditeten nøye med hensyn til forberedelse og oppfølging .

Cellcept® (mycofenolatmofenil)
Det er utført reproduksjonsstudier i rotter og kaniner. Hos rotter ble det observert malformasjoner etter doser tilsvarende 0.03 ganger terapeutisk dose hos mennesker (basert på kroppsareal). Hos kaniner ble det observert malformasjoner etter doser tilsvarende 0,92 ganger terapeutisk dose hos mennesker (2). Dette indikerer at preparatet har teratogent potensiale. Produsenten anbefaler at kvinner i fertil alder bruker sikker prevensjon så lenge behandlingen pågår, og minst seks uker etter avsluttet behandling (3). Mycofenolatmofenil påvirker ikke farmakokinetikk eller farmakodynamikk av orale antikonsepsjonsmidler (3).

Prograf® (tacrolimus)
Der er utført reproduksjonsstudier i kaniner, rotter og mus. Det var økt incidens av abort hos kaniner som fikk henholdsvis 0,5-1,0 og 1,6-3,3 ganger terapeutisk dose (basert på kroppsareal) hos mennesker. Ved de høyeste dosene ble det observert malformasjoner hos avkommet. Gravide rotter som fikk tacrolimus i doser 2,3-4,6 ganger terapeutisk dose hos mennesker (basert på kroppsareal), fikk økt forekomst av dødfødsler, redusert vekt på brystene og redusert overlevelse hos avkommene (4). Lav dose tacrolimus til gravide mus ga ikke malformasjoner hos avkommet, men ble vurdert å ha embryotoksisk effekt (5).

En kasuistikk beskriver en kvinne som ble behandlet med tacrolimus og som fødte et normalt barn (7). En kilde rapporterer om ni graviditeter hvor mødrene brukte tacrolimus. I ett tilfelle døde barnet 22 uker etter fødselen. Her ble moren behandlet med ganciklovir mot cytomegalovirus i svangerskapet. I de andre åtte tilfellene ble det født normale barn (8). Det er flere rapporter om graviditeter hos nyretransplanterte som har benyttet tacrolimus, men ingen av disse rapporterer misdannelser hos barnet (9-11). Et av barna i en tvillingfødsel døde etter fødselen og autopsi viste cardiomyopati som ble assosiert med effekt av tacrolimus, siden slik effekt er sett i dyrestudier (12). Flere kilder nevner forbigående hyperkalemi hos barnet, renal toksisitet, intrauterin vekstretardasjon og premature fødsler som et vanlig problem i forbindelse med graviditet hos transplanterte pasienter som bruker immunsupprimerende legemideler (7-12).

Produsenten opplyser at tacrolimus kan endre metabolismen av steroidbaserte prevensjonsmidler og foreslår at andre prevensjonsmidler bør velges (13).

Prednisolon® (prednisolon)

Prednisolon gir en liten økt risiko for orofaciale misadannelser (14). Tilgjengelige data underbygger bruk av preparatet for å behandle maternell sykdom, men kvinnen må informeres om risikoen ved slik bruk.

Norvasc® (amlodipin)
Det er ikke publisert data om bruk av amlodipin (Norvasc®) under svangerskapet (15). Det er ikke holdepunkter for at amlodipin vil gi en klinisk relevant påvirkning av effekten av hormonell antikonsepsjon (16).

Konklusjon

Kvinnen bruker legemidler med teratogent potensiale, og hun bør ha sikker prevensjon. Produsenten av tacrolimus opplyser at tacrolimus kan endre metabolismen av steroidbaserte prevensjonsmidler, og foreslår å velge annen prevensjon. Mekanisk prevensjon er aktuell, og valg av metode må være basert på individuell vurdering i samarbeid mellom kvinnen, en gynekolog og legen som følger opp transplantasjonen.