Følelse av munntørrhet, xerostomi, kan være et betydelig problem for mange pasienter og kan i en del tilfeller skyldes legemidler. Den hyppigste årsaken til nedsatt spyttsekresjon er ikke redusert fysiologisk spyttkjertelfunksjon som følge av alder, men sannsynligvis bruk av legemidler med salivareduserende effekt (1). Munntørrhet kan også skyldes dehydrering, sykdommer eller strålebehandling mot hode og hals.

Saliva bidrar til å opprettholde balansen i det orale miljøet og har følgende funksjoner:
* fukter og smører orale mukøse membraner
* har buffereffekt og bidrar til mekanisk rensing
* motvirker bakterier og sopp
* influerer på smakspersepsjon
* beskytter mot ekstreme temperaturer fra mat og drikke
* remineraliserer tenner med kalsiumrike salivaelektrolytter
* bidrar til å svelge føde
* bidrar til proteseretensjon

Klinisk bilde ved xerostomi
Leppene er ofte tørre, og sopp kan forekomme i munnvikene. Sopp opptrer hyppig under tannproteser.

Generelt har pasienter med xerostomi høyere kariesprevalens enn friske (2) og karies kan utvikle seg meget raskt. I tillegg kan karies være lokalisert til atypiske steder som tennenes skjærekanter (incisalt), eller på baksiden av tennene inn mot tungen i underkjevens front (lingualt). Hos pasienter med verifiserbar nedsatt spyttsekresjon vil det også være en overhyppighet av gingivitt og akutt parotitt.

Den orale mucosa kan være blank/ atrofisk, rød og tørr med små sår (ulcerasjoner). Munnspeilet til tannlegen vil ofte klistre seg fast på kinnslimhinnen eller tungen til pasienten.

Pasientene kan i alvorlige tilfeller ha vanskeligheter med å svelge maten. Enkelte får forandret smaksoppfatning, noe som skyldes at saliva ikke lenger bidrar til å presentere maten for smaksløkene på tungen og i ganen.

Enkelte klager over at syrlige og krydrede matretter ‘brenner’/svir i munnen. Noen har i tillegg vanskeligheter med å snakke. Felles for de fleste pasienter som lider av xerostomi er et sterkt behov for å få fuktet munnen.

Legemidler
Legemidler kan forårsake xerostomi via en rekke forskjellige mekanismer. Den viktigste av disse er antikolinerg effekt, ettersom spyttsekresjonen. hovedsaklig reguleres via kolinerg innervering. Mange sedativa, antipsykotika, antidepressiva og antihistaminer har potensiell antikolinerg effekt (3). Munntørrhet er også sett ved bruk av de nyeste serotoninreopptakshemmeme (SSRIs) (4). Andre legemidler, som diuretika, kan gi subjektive plager i form av munntørrhet som følge av dehydrering. I noen tilfeller er mekanismene ukjent, og observasjonene bygger mer på empiri enn på resultater fra kliniske utprøvninger.

Det kan være store individuelle forskjeller når det gjelder sammenheng mellom legemiddelbruk, dosering -og opplevelse av munntørrhet.

Kun i sjeldne tilfeller fører legemiddelindusert xerostomi til irreversible skader på spyttkjertelvevet.

Medikamentgrupper og medikamenter som kan gi munntørrhet (3,5,6, 7,15)

* Antidepressiva, som tricykliske antidepressiva (TCA) og serotoninreopptakshemmere (SSRIs)
* Antihistaminer til systemisk bruk – Antikolinerge antiastmatika (ipratropbromid)
* Antikolinerge spasmolytika og motilitetsregulerende midler, spesielt atropin, skopolamin og hyoscyamin
* Antiparkinsonmidler
* Antipsykotika
* Cytostatika
* Diuretika
* Morfinanalgetika som morfin, petidin, buprenorfin og ketobemidon
* Psykostimulantia (amfetamin)

Flere forfattere (3,5,7) har satt opp detaljerte lister over legemidler som kan gi xerostomi, sortert enten etter generisk navn eller preparatnavn. Slike lister, som i stor grad reflekterer nasjonale terapitradisjoner, kan imidlertid aldri bli fullstendige, samtidig som de likevel er svært omfattende. I tillegg hersker det til dels stor usikkerhet rundt hyppigheten av denne bivirkningen, og anslagene for det enkelte legemiddel kan variere fra en kilde til en annen.

Det er grunn til å være ekstra oppmerksom på risikoen for xerostomi ved kombinasjon av to eller flere legemidler som hver for seg kan nedsette spyttsekresjonen.

Terapi og tiltak
Behandlingen tar sikte på å tilføre munnhulen fuktighet enten ved økt spyttsekresjon, eller ved salivasubstitutter (8). 1 tillegg bør man vurdere muligheten for endringer i legemidddelbruk gjennorn seponering, dosereduksjon eller bytte av preparat.

Forandring i tidspunktet for når legemidlet tas, kan være til hjelp. Salivasekresjonen er oftest minst mellom måltidene, om morgenen og i løpet av natten. Ideelt sett bør derfor terapiregimet legge opp til at maksimal plasmakonsentrasjon oppnås når pasienten er våken, dersom det er en direkte sammenheng mellom plasmakonsentrasjon og spyttsekresjon.

Pilokarpin kan tenkes å være et egnet middel mot legemiddelindusert xerostomi. Det er gjort studier med orale pilokarpinpreparater på denne indikasjonen (9, 10), men ingen slike preparater har markedsføringstillatelse i Norge i dag. Betanekol og interferon-alfa (11) er også forsøkt som spyttstimulerende legemidler uten at dette har gitt entydige resultater.

Spytterstatninger kan være vann, melk (12), linfrøekstrakt (13), eller andre kunstige spytterstatningsmaterialer bygget opp av karboksyrnetylcellulose og mucin. Tygging i seg selv medfører spyttstimulering, likeledes stimuleres salivaproduksjonen av suging på syrlige drops. Det er viktig at drops, tyggegummi etc. er sukkerfrie.

Tannpasta som inneholder natriumlaurylsulfat kan denaturere salivaproteiner og interferere med mucinets beskyttende lag. Tannpastaer uten natriumlaurylsulfat bør derfor foretrekkes. Bruk av myk tannbørste anbefales for å skåne gingiva. Vaselin eller annen form for leppepomade kan forhindre sprekk og sårdannelse i leppene.

Bruk av fluor i tannkrem, sugetabletter, skyllevæske eller tyggegummi er en viktig del av profylaksen. Felleskatalogens dosering av fluortyggegununi og tabletter er på 0,25 mg henholdsvis 6 og 4 ganger daglig (14), mens boken ‘Tannpleie for funksjonshemmede og kronisk syke’ (15) anbefaler helt opp til 0,25 mg fluor 20 ganger daglig.

Klorhexidin skyllevæske bør brukes i fortynnet løsning for på denne måten å unngå etseskader på den orale mucosa. Klorhexidin kan også anvendes i teknikerfremstilte bittskinner. Sterk misfarging av emaljen etter forholdsvis kort tid er en ulempe.

Eventuelle soppinfeksjoner behandles med antifungale midler til lokal bruk i munnen. Sugetabletter er egnet ved liten sekresjon mens mikstur anbefales ved tørr munn.

Kostholdsinformasjon er viktig. På grunn av tørst legger pasientene ofte om matvanene, til hyppigere måltider, med bløtere/mer klebrig kost som ikke stimulerer spyttproduksjonen. Hvis kosten i tillegg blir mer karbohydratrik, vil dette kunne medføre økt kariesaktivitet.

Pasienter i risikogruppen bør henvises til tannlege flere ganger i året for profylaktiske og terapeutiske tiltak.

Hvordan kan vi samarbeide til pasientens beste?
Manglende tverrfaglig samhandlig, herunder henvisninger, innen helsevesenet har nylig vært tatt opp i fora for tannleger (16) og allmennpraktikere (17). Legemiddelindusert xerostomi er et emne som flere yrkesgrupper kommer i berøring med, og hvor det som synes riktig ut fra én synsvinkel, kan vise seg å være uheldig sett i et annet perspektiv. Det er i dag lite kunnskap om problemets omfang når det gjelder antall berørte pasienter og de helsemessige og økonomiske konsekvensene av munntørrhet.

Det er viktig å følge opp den enkelte pasient ved mistanke om munntørrhet.

Tannleger må ta opp en grundig anamnese, også med tanke på medisineringen,
spesielt i de tilfeller der pasienten klager over munntørrhet. Ved legemiddelindusert xerostomi bør tannlegen gjøre forskrivende lege oppmerksom på problemet.

Legen kan da vurdere behovet for legemiddelbehandlingen og muligheter for dosereduksjon, forandring i doseringstidspunktet, eller annen terapiendring. Målet må være å finne fram til en god løsning for pasienten der munntørrheten, eller de skadelige effektene av denne, reduseres mest mulig.

Farmasøyter bør, i samarbeid med de andre aktørene, sette seg inn i de viktigste legemidlene som gir xerostomi med tanke både på informasjon i forbindelse med reseptutlevering og rådgivning ved bruk av hjelpemidler og håndkjøpspreparater. Enkelte lokale tiltak er satt i gang, men utarbeidelse av pasientmateriale, norske medikamentoversikter og anbefalinger kan med fordel gjøres på sentralt hold slik at flere kan dra nytte av det.

Melding om legemiddelindusert munntørrhet bør sendes Statens legemiddelkontroll i de tilfeller der dette ikke allerede er beskrevet i preparatomtalen.

Konklusjon
Leger, tannleger og farmasøyter bør kjenne til de vanligste måter å forebygge og behandle munntørrhet på, samt kjenne de mest vanlige legemiddelgrupper som forårsaker bivirkningen xerostomi. På denne måten kan tverrfaglig samarbeid, både profylaktisk og terapeutisk, utvikles til det beste for pasienter som lider av munntørrhet.