Spørsmål til RELIS
En allmennpraktiker har flere pasienter som behandles med antidepressiva som kunne tenke seg å prøve Zyban. Kan Zyban kombineres md SSRI? Kan det være en ide å bytte ut SSRI med Zyban siden sistnevnte også et et antidepressivum?

Svar
Zyban depottabletter er nylig blitt godkjent som hjelpemiddel til røkeavvenning. Preparatet inneholder bupropion, som er en noradrenalin-/dopaminreopptakshemmer (1-3). I utlandet har bupropion vært i bruk som antidepressivum siden begynnelsen av åttitallet.

Pasienter med depresjon ble ikke inkludert i de to avgjørende studiene bak registreringen av Zyban (1,2). Basert på disse studiene anslås at 10 røykere må behandles for å oppnå varig røykeslutt (dvs. røykfrihet etter ett år) hos én av dem (1-3). Forekomsten av depresjon er høyere blant røykere enn ikke-røykere, og deprimerte røykere har vanskeligere for å slutte å røyke enn ikke-deprimerte (4,5). Assosiasjonen mellom depresjon og røyking skyldes muligens fellesfaktorer (genetiske eller miljøfaktorer) i etiologien (5). Det er foreløpig uklart om bupropions effekt på røykeslutt vil være like bra hos deprimerte pasienter. En studie har vurdert effekten av bupropion på røykeslutt hos pasienter som tidligere har vært deprimert versus pasienter uten depresjon i sykehistorien (6). Man fant ingen statistiske forskjeller mellom de aktuelle gruppene når det gjaldt effekt på røykeslutt. Antall tidligere deprimerte pasienter var dog for lite til å si noe om eventuelle forskjeller mellom gruppene. Studien har dessuten liten relevans for pasienter med manifeste depresjoner. Forfatterne konkluderer med at depressive symptomer i begynnelsen av abstinensperioden assosieres med tilbakefall til røyking (6).

Få data er tilgjengelig når det gjelder kombinasjoner av bupropion med andre legemidler (4). Vi fant ingen interaksjonsstudier som er relevante for problemstillingen. Bupropion metaboliseres til tre aktive metabolitter, og svært lite utskilles uendret i urin (4). In vitro forsøk tyder på at flere cytokrom P450 isoenzymer er involvert i metabolismen av bupropion (4), men om metabolismen in vivo vet man lite. Det er holdepunkter for at en av de aktive metabolittene (hydroksybupropion) metaboliseres i vesentlig grad via CYP2D6 (7). Hemming av dette isoenzymet vil således kunne bidra til økt effekt/toksisitet av bupropion. Omvendt heter det i opplysninger fra legemiddelfirmaet at bupropion kan hemme metabolismen av legemidler som metaboliseres via CYP2D6, og disse bør ifølge firmaet administreres i den nedre delen av doseringsområdet (4,8). De fleste antidepressiva metaboliseres via CYP2D6 og/eller hemmer dette isoenzymet. En fire gangers økning i plasmakonsentrasjoner av imipramin, et tricyklisk antidepressivum, er blitt beskrevet hos en pasient som fikk bupropion (9). Andre rapporter som foreligger i litteraturen gjelder mulige interaksjoner med fluoksetin (9). Disse resulterte i psykose, mani og et generalisert epileptisk anfall. I en oversiktsartikkel nevnes at 13 av 50 pasienter som fikk bupropion og SSRI samtidig ikke tålte dette, uten at dette ble nærmere spesifisert (10). Det er uklart i hvilken grad det er risiko for farmakodynamiske interaksjoner når det gjelder kombinasjoner med SSRI. Kombinasjon med monoaminoksidasehemmere (for eksempel moklobemid) øker imidlertid bupropions toksisitet, og er derfor kontraindisert (8,11).

Flere sammenlignende studier tyder på at bupropion kan være et like effektivt antidepressivum som ulike TCA og SSRI (11). Den mest vanlige doseringen ved depresjon tilsvarer den ved røykeavvenning, mens doseringer opptil 450 mg per dag er anvendt (depotpreparat tilsvarende Zyban) (11). Dersom det utfra pasientens tilstand er aktuelt, kan man seponere antidepressivumet som brukes, og anvende bupropion som monoterapi i en periode. Dette vil kunne medføre enkelte kompliserende faktorer. Bytte av antidepressivum gir en viss risiko for tilbakefall av grunnlidelsen som i seg selv er uønsket og som vil vanskeliggjøre røykeavvenningen. Videre kan potensielle legemiddelinteraksjoner fortsatt oppstå etter seponering, og et kortere opphold (basert på det seponerte medikamentets halveringstid) i den medikamentelle behandlingen må vurderes.

Konklusjon
Gunstig effekt av bupropion på røykeslutt er ikke dokumentert for røykere med klinisk depresjon. Bupropion er et antidepressivum, og monoterapi for både røykeavvenning og depresjon kan derfor vurderes. Kombinasjon av bupropion og andre antidepressiva frarådes.

Artikkelen hos Utposten:

http://www.uib.no/isf/utposten/2000nr78/utp00705.htm