SPØRSMÅL

Lege har sett at det helt nylig har kommet nye anbefalinger når det gjelder diklofenak og hjertesyke pasienter – det er nå kontraindisert ved alvorlig hjertesvikt/iskemisk hjertesykdom og cerebrovaskulær sykdom. Studien myndighetene refererer til er gjort på pasienter som har brukt diklofenak i ett år. På legevakten brukes diklofenak mye som korttidsbehandling for steinsmerter og akutte muskelsmerter. Lege spør om de nye retningslinjene bør få noen konsekvens for disse pasientene som også har komorbiditet med hjerte/karsykdom.

SVAR

Den økte risikoen for en arteriell trombotisk hendelse hos pasienter som bruker diklofenak har vært kjent i flere år, og den europeiske legemiddelmyndigheten, EMA, gjorde en gjennomgang av risiko allerede i 2005 (1). Nylig ble det publisert en stor meta-analyse der det ble konkludert med at diklofenak i dose 150 mg eller høyere daglig og ibuprofen i dose 2.4 g eller høyere daglig ga økt risiko for arteriell trombose, spesielt brukt over tid (2). Etter diskusjon i EMAs nye Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) ble det anbefalt å forsterke forsiktighetsregler og kontraindikasjoner for diklofenak. Denne anbefalingen ble sendt til EMAs komité CMDh (Co-ordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures) som støttet anbefalingen (3). Fordi diklofenak er et legemiddel som ikke er godkjent i såkalt sentral prosedyre i EMA, er det Europakommisjonen som skal fatte vedtak om hvorvidt anbefalingen skal gjelde for alle medlemsland. Inntil det skjer, er det opp til det enkelte medlemsland å velge tiltak. Norge har valgt å følge EMAs anbefalinger (4).

Slik anbefalingen er formulert, er diklofenak kontraindisert hos pasienter med etablert hjertesvikt (NYHA II-IV), iskemisk hjertesykdom, perifer arteriell sykdom eller cerebrovaskulær sykdom. Stor forsiktighet bør utvises hos pasienter med signifikante risikofaktorer for kardiovaskulære hendelser, så som hypertensjon, hyperlipidemi, diabetes type II og røyk. For alle andre skal diklofenak brukes i lavest mulig effektiv dose og over så kort tid som mulig (3,4).

Kontraindikasjon uten forbehold, slik det er formulert, forstår vi slik at disse pasientene ikke skal få diklofenak uansett dose eller varighet. Dersom legen velger å gi diklofenak, må dette begrunnes i journalen.

Paracetamol er førstevalg i smertebehandling uansett underliggende risiko. Med unntak av tilstander hvor det er indisert å gi en injeksjon, har Norge på markedet et utvalg av andre anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDs) som kan brukes, f.eks. ibuprofen og naproksen. Det kan også forsøkes lokalbehandling med NSAID-gel på overflatiske bløtdelsskader, forstuvninger og forstrekninger (5). På den svenske ‘Kloka Listan 2013’ ble ibuprofen og naproksen anbefalt allerede før myndighetenes nye anbefaling forelå (6). For akutte uretersteinanfall der det kan være indikasjon for injeksjonsbehandling, anbefales i norske retningslinjer diklofenak eller indometacin (7,8 – ikke oppdatert etter den nye anbefalingen kom). Indometacin har ikke lenger markedsføringstillatelse i Norge, og vi vet ikke om det enkelt kan skaffes. Ketorolac (Toradol) har også uretersteinsmerter som godkjent indikasjon, men har en ugunstig bivirkningsprofil. Sannsynligvis blir valget derfor fortsatt diklofenak hos alle når anfallet har en slik karakter at injeksjon er aktuelt.

KONKLUSJON

Diklofenak er nå kontraindisert hos pasienter som er hjertesyke og skal brukes med forsiktighet hos pasienter med risikofaktorer for hjertesykdom. Hos alle andre anbefales lavest effektive dose over kortest mulig tid. Paracetamol er førstevalg i smertebehandling uansett underliggende risiko. Dersom det er indisert å bruke et NSAID, anbefaler vi at naproksen eller ibuprofen blir førstevalg hos alle pasienter. Det kan også forsøkes lokalbehandling med gel på overflatiske bløtdelsskader, forstuvninger og forstrekninger.