Spørsmål

Lege spør om acetylsalisylsyre (Albyl-E) skal seponerast ved overgang til dabigatran (Pradaxa). Indikasjonen er atrieflimmer/flutter hjå ei eldre kvinne. Er det andre omsyn å ta ved dabigatran-behandling ved atrieflimmer?

Svar

Dabigatran er ein peroral koagulasjonshemmar, av typen kompetitiv, reversibel direkte trombinhemmar, og hemmar fritt trombin, fibrinbunde trombin og trombinindusert plateaggresjon. Pradaxa inneheld dabigatraneteksilat, som er eit småmolekylært prodrug utan farmakologisk aktivitet, og blir omdanna til aktivt dabigatran i plasma og lever (1). Dabigatraneteksilat er substrat for efflukstransportproteinet P-glykoprotein. Legemiddel som hemmar denne transportaren, som til dømes verapamil, amiodarone, ketokonazole og klaritromycin, aukar plasmakonsentrasjonen av dabigatran, og bruk av induktorar som johannesurt og rifampicin fører til redusert konsentrasjon av dabigatran. Dabigatran har vore godkjent i Noreg frå 2008 for førebygging av blodpropp i venene etter kne- og hofteprotesekirurgi. I fjor blei dabigatran også godkjent for førebygging av slag og blodpropp hjå pasientar med klaffeuavhengig atrieflimmer, som eit alternativ til warfarin (1).

Ein må vera merksam på at det er ulik dosering for behandling ved atrieflimmer samanlikna med behandling etter kirurgi. Legemiddelomtalen tilrår 150 mg dabigatran to gonger dagleg ved atrieflimmer, men med redusert dose hjå pasientar med nyresvikt med auka blødningsrisiko, og for pasientar over 80 år. I aldersgruppa 75 til 80 år med auka blødningsrisiko kan lågare dose også vurderast. Dabigatran er kontraindisert ved alvorleg nyresvikt med kreatininclearance < 30 ml/min. Nyrefunksjon skal målast før oppstart av dabigatran, og hjå pasientar med kjend nyresvikt samt hjå eldre over 75 år tilrår Statens legemiddelverk kontroll av nyrefunksjon ein gong i året. Kontroll av nyrefunksjonen er også tilrådd i kliniske situasjonar der ein mistenker midlertidig nedsett nyrefunksjon. Ved moderat nedsett nyrefunksjon (kreatininclearance 30–50 ml/min) er det aktuelt med dosereduksjon til 110 mg to gonger dagleg (1, 2).

Pasientar med atrieflimmer har auka risiko for å få hjerneslag, og fleire faktorar medverkar til ytterlegare auka risiko. Symptomatisk hjartesvikt, venstre ventrikkelfunksjon med mindre enn 40 % i ejeksjonsfraksjon, diabetes, hypertensjon og gjennomgått slag eller TIA er kjende risikofaktorar, og også alder 75 år, eller 65 år med samtidig diabetes, koronarsjukdom eller hypertensjon (2). Ved liten eller ingen tilleggsrisiko er platehemming ofte god nok profylakse. Dersom ein vurderer at pasienten har ein auka risiko for å få hjerneslag, er antikoagulasjonsbehandling i monoterapi dokumentert å gi best risikoreduksjon, og warfarin er mest brukt. Dabigatran er ved tilrådd dose ved førebygging av slag ved atrieflimmer like effektivt som velregulert warfarinbehandling. Dabigatran kan vera eit alternativ til warfarin hjå pasientar der det er vanskar med oppfølging av warfarinbehandling, eller ved interaksjonsproblematikk ved warfarinbehandling (3–5). Som ved warfarin gir dabigatran risiko for -alvorlege blødningar, men ein har ikkje spesifikt antidot mot dabigatran (5). Cephotest/APTT og INR kan gi indikasjon på effekten av dabigatran, men ein har ikkje allment tilgjengeleg spesifikke målemetodar for dabigatraneffekt.

Det er førebels få studiar på dabigatran i klinisk bruk, og heller ikkje langtidsdata. Det er ei rekkje problemstillingar relatert til bruk av dabigatran som krev særlege tiltak, og Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) har utarbeidd ei vegleiing (6). Det er viktig å merka seg at dabigatran ikkje kan erstatta warfarin i alle situasjonar, som til dømes ved antikoagulering ved mekaniske hjarteklaffar. Når det gjeld kombinasjonsbehandling med platehemmarar og dabigatran, finn ein ikkje at det er gjort studiar på dette (3, 7). Likevel formidlar SSTH i sin vegleiar at ved indikasjon for samtidig platehemming og antikoagulasjon er platehemming i kombinasjon med warfarin best studert, men kombinasjon av platehemmarar og dabigatran kan brukast. Dette kan til dømes vera aktuelt ved PCI med stentinnsetjing.

Aktuell pasient:

Dersom den aktuelle pasienten har indikasjon for peroral antikoagulasjonsbehandling etter risikovurdering for hjerneslag, er dabigatran eit alternativ til warfarin. I slagførebygging skal dabigatran brukast i monoterapi, og acetylsalisylsyre seponerast. I utgangspunktet er det rådd frå samtidig behandling med platehemmarar på grunn av auka blødningsrisiko, spesielt for GI-blødningar (1), og det er også tilrådd at ein er forsiktig med samtidig behandling med dabigatran og NSAID. Om det er indikasjon hjå pasienten for platehemming i tillegg til peroral antikoagulasjon, til dømes PCI med stentinnsetting, er warfarin førsteval, og dabigatran er ikkje godkjent for denne bruken i Noreg. Behandlande lege må vurdera dosereduksjon av dabigatran ved høg alder, og vera merksam på nyrefunksjon.

Dabigatran er godkjend for antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer, men med høgare dosering enn ved tromboseprofylakse etter kne- og hoftekirurgi. Det er lite røynsle med behandling hjå eldre, og dosejustering er tilrådd hjå dei over 80 år. Nyrefunksjon må vurderast før oppstart av dabigatran. Acetylsalisylsyre bør ikkje brukast saman med dabigatran då det aukar risiko for blødning, spesielt -GI-blødningar. Dersom det er tilleggsindikasjon for samtidig antikoagulasjonsbehandling og platehemming, er warfarin å føretrekkja.