Spørsmål
En mannlig pasient behandles med venlafaksin (Efexor) 300 mg daglig. Pasienten har venlafaksinspeil som er høyt og utenfor normalområdet. Blodtrykk, puls og EKG er normalt. Finnes det dokumentasjon på om venlafaksin har skadelige kardiovaskulær effekter på sikt?

Svar
RELIS har ikke kjennskap til hvorfor den aktuelle pasienten behandles med venlafaksin. Et venlafaksinspeil som er høyt og utenfor normalområdet trenger ikke ha noen betydning for pasienten. Normalområdet er satt ut fra en stor populasjon, men hver pasient har sitt eget normalområde. Så lenge pasienten har en tilfredsstillende effekt, ikke har bivirkninger av behandlingen og har et konstant nivå på venlafaksinspeilet, etter gjentatte målinger, anses dette som god behandling (1).

Pasienten står på 300 mg venlafaksin daglig. I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) står det beskrevet at man ved behandling av depressive episoder er anbefalt startdose 75 mg daglig og hvis ikke pasienten responderer kan man gjøre en doseøkning opptil en maksimaldose på 375 mg daglig. Ved behandling av generaliserte angstlidelser er det oppgitt at anbefalt maksimaldose er 225 mg daglig (2). Pasienten får altså ikke en dose ut over det som er godkjent for depresjon.

I en studie fant man at venlafaksin ikke var forbundet med økt risiko for plutselig hjertestans eller livstruende arytmier sammenlignet med fluoksetin, dosulepin eller citalopram hos pasienter med depresjon eller angstlidelse. Forfatterene angir at studien ble initiert da tre observasjonsstudier antydet at venlafaksin hadde en høyere rate av dødsfall enn andre antidepressiva, men ingen av disse studiene var justert for konfunderende faktorer. De viser også til en annen studie som viste at venlafaksin oftere ble forskrevet til pasienter med en høyere prevalens for økt risiko for selvmord og mener at det ikke kan utelukkes at dette var tilfellet også i de tre observasjonsstudiene (3). Svakheter ved den aktuelle studien som konkluderer med at det ikke er økt risiko for hjertestans eller arytmier er at de ikke har oppgitt venlafaksindosen som brukes som sammenligningsgrunnlag. Man vet at venlafaksin i høyere doser påvirker det adrenerge- mer enn det serotonerge system og dermed kan føre til økt hjertefrekvens og blodtrykk. Denne dose-avhengige effekten er ikke sett ved bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI). I tillegg sammenligner de med SSRI preparater som også har uønskede kardiovaskulære effekter og har ikke med noen annen kontrollgruppe. Studien er i tillegg finansiert av produsenten av venlafaksin og dette i seg selv kan være en konfunderende faktor.

Andre forfattere er enige i at tilgjengelig dokumentasjon for venlafaksin på det nåværende tidspunkt ikke viser en økt risiko for kardiovaskulære hendelser sammenlignet med SSRI og at dokumentasjonen for at venlafaksin er potensielt arytmogent er svak, men at det ikke kan utelukkes å ha en uønsket kardiovaskulær effekt. Tilgjengelige observasjonsstudier har vist en sammenheng mellom kardiovaskulære hendelser som arytmier ved bruk av antidepressiva og disse bør bekreftes/avkreftes i større kliniske studier. Forfatterne mener at man bør være oppmerksom på kardiovaskulære symptomer hos pasienter som behandles med venlafaksin/SSRI og at det ikke kan utelukkes at disse legemidlene kan ha en uønsket kardiovaskulær effekt på sikt (5, 6). Howel og medarbeidere gjennomgikk 235 kasuistikker i 2007 og fant en doseavhengig årsakssammenheng mellom venlafaksin, takykardi og forlenget QT-tid hos tidligere friske personer som ikke hadde kardiovaskulær sykdom i historikken. Dette bør man være oppmerksom på når pasienter behandles med venlafaksin (7).

Flere studier har foreslått at deprimerte personer har en større risiko for å dø på grunn av hjertekomplikasjoner sammenlignet med ikke-deprimerte personer, men det er ikke klart om denne kardiovaskluære risikoen minskes når depresjonen avtar (3, 4). Det er angitt i SPC for venlafaksin at man bør utvise forsiktighet hos pasienter med underliggende lidelser som kan påvirke blodtrykket og hjertefrekvensen. Det er også beskrevet at venlafaksin ikke er evaluert hos pasienter som nylig har hatt myokardinfarkt eller har ustabil hjertesykdom og at venlafaksin derfor bør brukes med forsiktighet hos disse pasientene (2).

Konklusjon
Det er i litteraturen ikke enighet om hvorvidt venlafaksin gir en økt risiko for kardiovaskulære hendelser på sikt. De fleste studier som har funnet en sammenheng mellom venlafaksin og kardiovaskulære hendelser er observasjonsstudier med de svakheter som følger denne typen studier. En studie har vist at venlafaksin ikke har økt risiko sammenlignet med SSRI for kardiovaskulære hendelser, men samtidig vet man at behandling med SSRI øker risikoen for kardiovaskulære hendelser. Derfor kan man kun konkludere at venlafaksin og SSRI er likestilte i forhold til risikoen for kardiovaskulære hendelser.

RELIS anbefaler at pasienter som doseres opp i det øvre doseringsnivå, slik som den aktuelle pasienten, følges nøye med hensyn til symptomer på utvikling av kardiovaskulære komplikasjoner.

Kilde: RELIS database 2011; spm.nr. 3773, RELIS Midt-Norge (www.relis.no/database)