Hva er Sativex?

Sativex er et legemiddel som er utviklet for behandling av spastisitet ved multippel sklerose (MS). Det selges som munnspray, og skal administreres på slimhinnen under tungen. Legemidlet er fremstilt fra cannabisplanten (Cannabis sativa L.), og består av to cannabinoider: delta-9-tetrahydrocannabinol og cannabidiol. Førstnevnte er også kjent som THC, og er den primære psykoaktive komponenten i cannabisplanten. Cannabidiol antas å modulere/motvirke den psykoaktive effekten av THC (3).

På hvilke indikasjoner skal det brukes?

I Sverige er Sativex godkjent for bruk hos pasienter med moderat eller alvorlig spastisitet forårsaket av MS. Det er også et krav om at annen spasmolytisk behandling skal ha vært forsøkt uten tilfredsstillende effekt, og at man under en innledende forsøksbehandling med Sativex ser en klinisk relevant forbedring (3). Legemidlet er med andre ord myntet på et begrenset utvalg av MS-pasienter.

Hva foreligger av dokumentasjon?

Følgende informasjon er oppsummert fra den svenske legemiddelverkets vurdering av Sativex (3), og den svenske godkjente preparatomtalen (SPC) (4):

Den primære effektdokumentasjonen består av to placebokontrollerte korttidsstudier, hver med 2-300 pasienter. For å inkluderes måtte pasientene ha MS i stabil fase siste 3-6 måneder og en spastisitet som ikke var tilstrekkelig behandlet med en måneds tradisjonell antispastisk behandling. I studiene ble spastisiteten vurdert av pasientene selv, og angitt på en skala fra 0 til 10 (Numeric Rating Scale, NRS). Primær effektvariabel var endring i selvopplevd spastisitet fra uken før behandlingsstart, til uken etter behandlingsslutt. Behandlingen i de to studiene varte i henholdsvis seks og 14 uker. I den korteste studien fant man grensesignifikante resultater for effekt av Sativex, med en gjennomsnittlig effektstørrelse på rundt 0,5 poeng på nevnte skala, sammenlignet med placebo. I studien med lengst varighet fant man ingen signifikant forskjell mellom Sativex og placebo.

På bakgrunn av de relativt beskjedne effektene i disse to studiene designet man en studie for å selektere pasienter med potensielt større nytte av Sativex-behandling (respondere). I den nye studien inkluderte man 572 pasienter. Av disse hadde omtrent halvparten selvrapportert behandlingseffekt etter fire uker, og disse ble utvalgt og randomisert til enten videre behandling eller placebo. Etter ytterligere 12 uker skåret de som fikk Sativex seg selv i gjennomsnitt 0,2 poeng bedre enn ved fjerde behandlingsuke, mens de som gikk tilbake til placebo skåret seg selv gjennomsnittlig 0,6 poeng verre. Forskjellen var statistisk signifikant, men effektstørrelsen liten.

Gevinsten av langtidsbehandling med Sativex ble studert hos 36 pasienter som hadde brukt preparatet i gjennomsnitt 3,6 år forut for studien. Pasientene ble randomisert til enten fortsatt behandling med Sativex eller skifte til placebo i 28 påfølgende døgn. I studieperioden fant man terapisvikt (definert som 20 % økning på selvrapportert spastisitet) hos henholdsvis 44 % av pasientene som fikk aktiv behandling (Sativex), og 94 % av pasientene som fikk placebo. Det at 44% av pasientene som faktisk fikk Sativex opplevde forverring under studien kan tyde på en betydelig nocebo-effekt ved tanken på å bli fratatt behandling. Det at 94 % av pasientene som ble fratatt Sativex opplevde forverring i studieperioden kan på den ene siden tas til inntekt for god legemiddeleffekt, men det kan også skyldes utilstrekkelig blinding. Det er et kjent problem i studier av medisinsk bruk av cannabis at forsøkspersonene korrekt identifiserer om de mottar aktiv behandling (5). Blindingsproblematikken er etter RELIS vurdering generelt utilstrekkelig omtalt i de svenske produktomtalene av Sativex (3,4).

Hvilke bivirkninger er vanlige?

Den registrerte bivirkningsprofilen i studiene tilsvarer det man kan forvente ut fra kjennskap til de farmakologiske effektene av cannabis. Blant de vanligste rapporterte bivirkningene var ustøhet, tretthet, uvelhet, døsighet, hodepine og asteni. I de placebokontrollerte studiene avbrøt rundt 10 % av MS-pasientene Sativex-behandling, mens 5% avbrøt placebo-behandling. Vanligste årsak til avbrudd var ustøhet og uvelhet. Langsom opptitrering av dosen kan trolig redusere disse bivirkningene.

Kan Sativex misbrukes?

I en studie designet for å kartlegge Sativex’ misbrukspotensiale fikk 30 cannabisbrukere bedømme hvor attraktiv de syntes Sativex var, gitt i engangsdoser på 4, 8 og 16 sprayinger (anbefalt døgndose er inntil 12 sprayinger pr døgn). Euforiske opplevelser ble rapportert av henholdsvis 30%, 40% og 50% på disse dosene, mot rundt 20% i placebogruppen. I de kliniske studiene var den rapporterte frekvensen av euforiske opplevelser imidlertid kun rundt 2-3%.Det er vanskelig på bakgrunn av disse resultatene å si noe sikkert om preparatets misbrukspotensiale, men man mener at legemidlet brukt i vanlige doser ikke gir rus. For sikkerhet skyld har man i Sverige narkotikaklassifisert legemiddelet og laget et spesielt rapportertingssystem for å kunne følge bruken av Sativex etter markedsføring.

Er Sativex tilgjengelig for bruk i Norge?

Norske pasienter bruker allerede i dag Sativex på såkalt spesielt godkjenningsfritak. Dette har bakgrunn i at alle legemidler med markedsføringstillatelse i EØS og USA kan søkes brukt også i Norge. Søknadsskjema for dette finnes på Statens legemiddelverks hjemmeside (6).

Det er imidlertid sannsynlig at produsenten av Sativex, GW Pharmaceuticals, nå kommer til å søke om godkjenning også i Norge, basert på godkjenningen i Sverige. Ifølge fagdirektør i Statens Legemiddelverk, Steinar Madsen, er det sannsynlig at en eventuell slik søknad vil innvilges (7).

Oppsummering

Sativex er nylig godkjent i Sverige (og flere andre europeiske land), til pasienter med moderat til alvorlig spastisitet som ledd i multippel sklerose. Utførte studier viser at effekten av Sativex sammenlignet med placebo er en gjennomsnittlig reduksjon på under ett poeng i såkalt NRS-skåre (en tallverdi fra 0 til 10) for selvrapportert spastisitet. Det er altså snakk om en beskjeden effekt – av usikker klinisk relevans – hos en begrenset pasientpopulasjon. Tilstanden er imidlertid alvorlig for de det gjelder, og behandlingalternativene få. Det er sannsynlig at Sativex kommer til å bli godkjent for bruk også i Norge, men forskrivningen forventes å være lav med tanke på den relativt smale indikasjonen.