Budskap

• Kombinasjon av legemiddel og sol kan gi hudreaksjoner via toksisk eller allergisk mekanisme.
• Pasienter som bruker legemidler assosiert med fotosensitivitet bør informeres om dette og instrueres om viktigheten av god solbeskyttelse.
• Ved mistanke om fotosensitivitetsreaksjon bør pasienten undersøkes av lege for diagnose og vurdering av videre behandling.

RELIS gjør oppmerksom på at artikkelen som angis som referanse 2, senere er blitt trukket som følge av flere mindre unøyaktigheter oppdaget etter at artikkelen kom på trykk (Retraction. Expert Opin Drug Saf 2014; 13(10): 1431). Vi har ikke funnet at dette gir grunnlag for endringer i vår artikkel.

Sommeren inneholder forhåpentligvis mye sol og lite sykdom for de fleste av oss, men noen legemidler kan reagere med sollys på grunn av sin kjemiske struktur og gi uønskede fototoksiske, eller sjeldnere fotoallergiske, reaksjoner i huden. Dette betyr at det for enkelte pasienter kan være nødvendig å begrense soleksponering for å forebygge slike reaksjoner. For pasientene kan det være en utfordring å skille mellom en ordinær solforbrenning og en fotosensitivitetsreaksjon, men som regel er det viktigste tiltaket (i begge tilfeller) å begrense soleksponeringen. Dersom legemidlet kan seponeres vil de fleste hudreaksjoner forsvinne i løpet av kort tid. I noen tilfeller kan det mistenkte legemidlet substitueres med et legemiddel med mindre risiko for fotosensitivitet.

Legemiddelutløste fotosensitivitetsreaksjoner deles i toksiske og allergiske hudreaksjoner. Fototoksiske reaksjoner skyldes at det dannes ustabile toksiske forbindelser ved lyspåvirkning av legemiddel som finnes i huden. Dette fører til inflammasjon og celleskade. Symptomene, som kommer raskt og er doseavhengige, kan ligne alminnelig solforbrenning og forekommer hovedsakelig kun på soleksponert hud. I prinsippet kan alle få fototoksiske reaksjoner dersom mengden legemiddel og lys er stor nok. Fotoallergiske reaksjoner er mye sjeldnere og skyldes at lyspåvirkning omdanner legemidlet til et hapten som utløser immunologisk, lymfocyttmediert type IV-hypersensitivitet. Fotoallergiske reaksjoner har en latensperiode på 24-48 timer og forutsetter at pasienten tidligere har vært eksponert for legemidlet, men kan oppstå ved langt lavere doser enn fototoksiske reaksjoner (1-10).

I den medisinske litteraturen er flere hundre ulike substanser mistenkt å ha gitt fotosensitivitetsreaksjoner hos enkeltpasienter og det finnes en rekke oversikter av varierende omfang over disse stoffene. Litteraturen er likevel relativt konsistent med hensyn på hvilke legemidler og legemiddelgrupper som angis hyppigst å forårsake slike reaksjoner (1-10):

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs)
NSAIDs er en heterogen gruppe legemidler. Legemidlene i denne gruppen som er sterkest assosiert med fotosensitivitet brukes lite i dag og ibuprofen, som er mest brukt, er i liten grad assosiert med fotosensitivitetsreaksjoner – også når legemidlet brukes topikalt. Ketoprofen, diklofenak, piroksikam og naproksen er derimot NSAIDs som kan gi fotosensitivitet. Når Ketoprofen og diklofenak anvendes topikalt vil konsentrasjonen av legemiddel være høy i de øvre hudlagene og lyseksponering vil kunne skade keratinocytter i øvre lag av epidermis. RELIS har tidligere advart mot alvorlige fototoksiske hudreaksjoner av ketoprofen gel (12). Naproksen er spesielt assosiert med fotosensitivitet som gir blemmedannelse. Dette kan klinisk ligne Porphyria cutanea tarda (PCT), men uten unormalt porfyrinnivå og kalles derfor pseudoporfyri (2, 3).

Tetrasykliner
Tetrasyklinene er kanskje den legemiddelgruppen hvor risikoen for fotosensitivitet er best kjent. Selv om tetrasykliner også kan gi fotoallergiske reaksjoner, er den doseavhengige fototoksiske effekten mest påfallende. Britiske forskere fant at hos pasienter behandlet med doksysyklin i doser på 100 mg, 150 mg og 200 mg daglig var forekomsten av fotosensitivitet henholdsvis 3%, 20% og >40% (1, 2). Tetrasyklinene er også den viktigste årsaken til legemiddelindusert fotoonykolyse (neglen løsner fra neglesengen). Ettersom neglesengen inneholder mindre melanin (mindre beskyttelse mot UV-stråler) enn huden for øvrig og i stor grad eksponeres for sollys, kan man derfor se onykolyse uten annen samtidig fotosensitivitetsreaksjon i huden (2, 3).

Fluorokinoloner
I Norge brukes i dag ciprofloksacin og sporadisk ofloksacin og levofloksacin. Alle tre er assosiert med fotosensitivitet, men i langt mindre grad enn andre legemidler i denne stoffgruppen. Internasjonalt har flere fluorokinoloner blitt trukket fra markedet på grunn av bivirkninger og fototoksisitet har vært en viktig årsak til dette. Graden av fototoksisitet er relatert til de ulike legemidlenes kjemiske struktur. Eksempelvis er kinoloner som er halogenerte i 8-posisjon (sparfloksacin, lomefloksacin, fleroksacin, klinafloksacin) sterkere assosiert med fototoksisitet enn kinoloner uten denne substitusjonen (2, 13, 14).

Sulfonamider og fentiaziner
Sulfonamider er assosiert med fotosensitivitet. Dette gjelder sulfametoksazol som brukes i kombinasjon med trimetoprim som antibiotikum, men også antidiabetika (glibenklamid, glipzid, glimepirid) og diuretika (tiazider og slyngediuretika). Blant fentiazinene er det særlig klorpromazin, som nå er avregistrert og derfor lite brukt i Norge, som er assosiert med fotosensitivitet, men også de øvrige fentiazinene og strukturelt beslektede stoffer som tioksantener og trisykliske antidepressiva (TCA) kan gi fotosensitivitetsreaksjoner. For sulfonamider og fentiaziner er det dessuten rapportert en viss kryssreaktivitet. Tiazidene er også assosiert med fotosensitivitet som har gitt kronisk eksematøs dermatitt. I noen tilfeller har hudreaksjonene vedvart i måneder og år etter at legemidlet er seponert (2, 8, 15).

Vorikonazol
Antimykotikumet Vorikonazol er også blant legemidlene hvor fotosensitivitet oppstår relativt hyppig og hvor preparatomtalen advarer mot langvarig eksponering for direkte sollys under behandlingen. I de fleste av de rapporterte tilfellene oppsto fototoksisitet etter lang tids bruk på profylaktisk indikasjon hos immunkompromiterte pasienter. Også for beslektede legemidler som ketokonazol og itrakonazol er det rapportert fotosensitivitet, men flukonazol, som er klart mest brukt av legemidlene i konazol-gruppen, er ikke assosiert med fotosensitivitet (2, 3, 10).

Amiodaron
Fotosensitivitet er en velkjent og svært vanlig bivirkning av antiarytmikumet amiodaron. I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) understrekes det at pasienter skal instrueres i at soling (også solarium) bør unngås og at solkrem med høy solfaktor benyttes under behandlingen. Fotosensitivitetsreaksjoner hos pasienter behandlet med amiodaron ledsages ofte av hyperpigmentering med mørk brun eller gråblå misfarging av huden. Symptomintensiteten synes å være relatert til døgndosen og dosereduksjon kan derfor lette symptomene. Den kumulative dosen er også av betydning. Ettersom amiodaron har en halveringstid på mange måneder og lagres i huden, kan hudbivirkninger i noen tilfeller oppstå først etter flere måneders bruk, også etter at legemidlet er seponert. Symptomene kan også vedvare i lang tid etter seponering (11, 16).

P-piller
P-piller kan i sjeldne tilfeller gi fotosensitivitet. Trolig er det østrogenkomponenten som gir erytematøse hudforandringer. Langt vanligere er hyperpigmentering i form av melasma, som oppstår etter måneders bruk og blekner ved seponering. RELIS har tidligere publisert en egen artikkel om legemidler og hyperpigmentering (16). Det synes ikke å være forskjell mellom de ulike hormonelle antikonsepsjonsmidlene når det gjelder forekomsten av hyperpigmentering (3, 16).

Andre
Flere andre legemidler er i enkeltrapporter mistenkt å kunne gi fotosensitivitet. Dette gjelder blant annet ulike typer antihypertensiva (som ACE-hemmere, angiotensin II-antagonister og kalsiumantagonister), statiner, cytostatika og naturlegemidlet johannesurt (prikkperikum). Det er likevel viktig å ikke overdramatisere forekomsten av legemiddelutløst fotosensitivitet. Flere innholdsstoffer som brukes hyppig i kosmetikk og hudkremer (inkludert solkremer) er også assosiert med fotosensitivitet og må vurderes som mulige årsaker hos pasienter med fotosensitivitetsreaksjoner. Kontaktdermatitt og solforbrenning er også viktige differensialdiagnoser.

Tiltak og behandling
Ved uforklarlige eller uvanlig kraftige hudreaksjoner etter opphold i solen eller bruk av solarium bør det vurderes om pasientens legemidler kan ha gitt fotosensitivitet og om behandlingen kan seponeres. De fleste fotosensitivitetsreaksjoner vil tilheles raskt etter seponering. Ved særlig alvorlige reaksjoner kan topikal eller systemisk kortisonbehandling vurderes, men det er viktig å være klar over at også kortison i sjeldne tilfeller kan gi fotosensitivitet og pigmentforandringer. I tilfeller hvor det mistenkte legemidlet ikke kan seponeres vil tiltak som hindrer ytterligere soleksponering være spesielt viktige: Unngå direkte sollys (spesielt midt på dagen og ved vann/snø som gir refleksjon), solbeskyttelse med dekkende klær, hodeplagg, solbriller og solblokkerende krem. Siden mange fotosensitivitetsreaksjoner utløses av langbølget UVA-stråling vil vindusglass og tynne tekstiler gi liten beskyttelse. Om man ikke bruker solkrem som beskytter mot UVA-stråling kan derfor fotosensitivitetsreaksjoner også oppstå innendørs, ved bilkjøring og i påkledd tilstand (8, 9).

KONKLUSJON
Fotosensitivitet er rapportert i forbindelse med bruk av svært mange legemidler, men de viktigste legemiddelgruppene er NSAIDs (særlig topikal bruk av ketoprofen), tetrasykliner, fluorokinoloner og amiodaron. Sulfonamider, herunder diuretika, og fentiaziner kan også gi fotosensitivitet. Vanligst er fototoksiske reaksjoner som kan ligne alminnelig solforbrenning og rammer soleksponert hud: ansikt, nakke, hender og vrist. Pasienter som bruker legemidler assosiert med fotosensitivitet bør informeres om dette og instrueres om viktigheten av god solbeskyttelse. Ved mistanke om fotosensitivitetsreaksjon bør pasienten undersøkes av lege for diagnose og vurdering av videre behandling.

God sommer!