BUDSKAP

• Mykgjørende midler er en viktig del av all eksembehandling.
• Topikale kortikosteroider bør vanligvis smøres en gang daglig.
• Behandlingstiden med topikale kortikosteroider bør begrenses, men enkelte pasienter med hyppige residiv kan ha nytte av vedlikeholdsbehandling en til to ganger per uke.

Atopisk eksem er en svært vanlig tilstand, og disse pasientene utgjør en viktig kundegruppe i apotek. Vi gjennomgår her aktuelle momenter knyttet til bruk av topikale kortikosteroider ved behandling av atopisk eksem med fokus på dokumentasjon for effekt. Øvrige legemiddelgrupper, miljøtiltak og andre ikkemedikamentelle tiltak er ikke omtalt.

ATOPISK EKSEM

Atopisk eksem eller atopisk dermatitt er en kronisk residiverende hudsykdom, som karakteriseres av tørr hud, kløe og utslett. Typisk lokalisasjon er i ansiktet, på halsen, på øvre del av trunkus, albubøyer og knehasene. Atopisk eksem er vanlig hos barn, med en prevalens på anslagsvis 10–15 %. De aller fleste vokser tilstanden av seg, men om lag 2 % av voksne har også sykdommen (1, 2).

Behandling

Lokalbehandling av atopisk eksem har fokus på de ulike symptomene på hudsykdommen, behandling av kløe, utslett og tørr hud. De aller fleste pasienter med atopisk eksem har behov for vedvarende symptomatisk behandling. Den tørre huden forringer barrierefunksjonen, men kan forbedres ved daglig smøring med mykgjørende midler. Utslett og kløe behandles primært ved smøring med topikale kortikosteroider.

Topikale kortikosteroider

I en akuttfase behandles atopisk eksem med topikale kortikosteroider. Disse deles inn i fire grupper ut fra potens: milde (gruppe I), middels sterke (gruppe II), sterke (gruppe III) og ekstra sterke (gruppe IV).

Dosering

Det anbefales å starte med å smøre kortikosteroid en gang om dagen. Dersom dette ikke gir tilstrekkelig effekt kan frekvensen økes til to (eventuelt tre) daglige påsmøringer. Det er ikke dokumentert at flere doser er bedre enn en dose per dag (2–5).

Topikale kortikosteroider bør påsmøres i tynt lag. Dette vil redusere risikoen for systemiske effekter. Det er likevel viktig at det smøres en mengde som er tilstrekkelig til å dekke hele hudområdet som skal behandles (4). Riktig styrke avhenger av eksemets alvorlighetsgrad, pasientens alder og hvilket hudområde som skal behandles. Det kan være riktig å velge midler med ulik potens for ulike deler av kroppen til samme pasient. Ved atopisk eksem i ansiktet anbefales det å bruke de milde (barn) og de middels sterke (voksne) kortikosteroider (1). For sterke midler øker risikoen for bivirkninger, mens for svake midler gir dårlig behandlingseffekt (6).

Det finnes lite dokumentasjon på forskjell mellom ulike formuleringer av topikale kortikosteroider, og dette er heller ikke mye omtalt i behandlingsretningslinjer. Topikale kortikosteroider selges som salver, kremer og lotion. Fete salver danner i større grad en barriere på huden som kan være gunstig ved svært tørr hud, og kan i tillegg tenkes å gi en viss okkluderende effekt som kan øke effekten av kortikosteroidet. Fordelen med lotion er at det lettere lar seg smøre over større områder. Salver har vanligvis mindre akseptable kosmetiske egenskaper enn krem og lotion. Det bør velges en formulering av kortikosteroidet som tilfører tilstrekkelig fett.

Behandlingstid

Behandlingstiden i akuttfasen er vanligvis en til to uker, deretter nedtrapping med svakere preparat i to til tre uker. I stedet for å trappe ned til et svakere kortikosteroid er det like vanlig å øke intervallene for påsmøring med samme preparat. Flere behandlingsretningslinjer anbefaler nå vedlikeholdsbehandling med påsmøring to til tre ganger per uke i tre til seks uker etter remisjon. Dette forebygger tilbakefall hos pasienter med hyppige oppbluss av eksem (2–5). Det er dokumentert at vedlikeholdsbehandling med middels sterke kortikosteroider en til to ganger ukentlig i inntil 40 uker ikke gir økt risiko for bivirkninger (5).

Bivirkninger

Risiko for bivirkninger begrenser bruken av topikale kortikosteroider. Den viktigste bivirkningen av topikale kortikosteroider er atrofiering av huden. Høypotente midler, tynn hud, okklusjon og høy alder øker risikoen for atrofi. I tillegg er behandlingslengde avgjørende, og den bør derfor begrenses. Risikoen for uønskede effekter er tilsynelatende liten ved bruk en til to ganger hver uke som vedlikeholdsbehandling (5).

Det er i tillegg en risiko for at systemisk absorbsjon kan forårsake binyrebarksuppresjon. Her er også midlets potens og behandlingslengde av betydning. Størrelsen på området som behandles er også viktig, og barn har høyere risiko på grunn av større kroppsoverflate i forhold til kroppsvekt. Samtidig bruk av andre steroidpreparater (inhalasjon, nesespray, tabletter) øker risikoen. Totalt sett er risikoen liten, og topikale kortikosteroider gir generelt lite bivirkninger ved intermitterende bruk (5).

Mykgjørende midler

Alle behandlingsretningslinjer for atopisk eksem anbefaler omfattende bruk av mykgjørende midler. Disse kan i seg selv bidra til å redusere symptomer som tørrhet og kløe, og bidrar til å redusere behovet for topikale kortikosteroider. Pasienter med atopisk eksem har ofte en defekt hudbarriere som blant annet er forårsaket av endringer i hudens lipidsammensetning. Dette fører til økt avdamping fra huden ved dehydrering og resulterende risiko for å utvikle eksem og hudinfeksjoner. Det vil derfor være fordelaktig å bruke fuktighetsmidler for å forbedre hudens barriere og således forhindre dehydrering. Mykgjørende midler er derfor en viktig del av behandling av atopisk eksem, og bør alltid anbefales brukt som vedlikeholdsbehandling i perioder mellom behandlinger med topikale kortikosteroider (3–5, 7).

Når det gjelder bruk av mykgjørende midler samtidig med topikale kortikosteroider, er det større usikkerhet om hvilke råd som bør gis. Det finnes lite dokumentasjon for å anbefale dette. En randomisert studie sammenlikner bruk av steroid alene med samme steroiddose kombinert med bruk av fuktighetskrem tre ganger daglig. Studien fant en signifikant bedre effekt av å legge til fuktighetskrem, men behandlingseffekten var ikke spesielt stor. Etter tre uker var det 55 % med markant bedring i steroidgruppen, mot 70 % i kombinasjonsgruppen (8). Steroidet i studien var formulert som lotion, altså med lite fett. Dette øker naturlig nok behovet for mykgjørende midler sammenliknet med en fetere steroidkrem eller salve. Det er derfor usikkert om effekten av å smøre fuktighetskrem er like stor dersom det topikale kortikosteroidet tilfører tilstrekkelig med fett. En rasjonell tilnærming vil være å anbefale bruk av mykgjørende midler dersom huden blir tørr mellom smøringene med kortikosteroidpreparat.

Det har vært antydet at bruk av mykgjørende midler umiddelbart før eller etter påføring av topikale kortikosteroider kan svekke steroideffekten (7, 9). Vi har ikke funnet dokumentasjon på en slik effekt. Dersom det velges en formuleri
ng av kortikosteroidpreparatet med tilstrekkelig fettinnhold vil det trolig være unødvendig å smøre mykgjørende midler i tillegg til samme tid. Mykgjørende midler kan i stedet benyttes etter behov resten av dagen.

Forebygging

Unormal hudbarriere er kjent som en viktig faktor for initiering og progresjon av atopisk eksem. To randomiserte studier fant at forbedringen av en defekt hudbarriere med daglig bruk av mykgjørende midler i de første månedene av livet reduserer forekomsten av atopisk eksem hos spedbarn med økt risiko, det vil si de med en forelder eller søsken med atopisk eksem. Selv om den langsiktige effekten av denne behandlingen må evalueres i større studier med utvidet oppfølging, er mykgjørende terapi fra fødselen en enkel, billig og trygg intervensjon som kan hindre utbruddet av atopisk eksem i det første leveåret (10, 11).

I en av studiene ble 124 nyfødte daglig smurt med mykgjørende midler (olje, krem/gel eller salve) på hele kroppsoverflaten. Ved 24 uker var den kumulative forekomsten av atopisk eksem 22 % den gruppen hvor det ble brukt mykgjørende midler versus 43 % i kontrollgruppen, med en relativ risikoreduksjon på 49 % (10).

I den andre studien ble 118 nyfødte med økt risiko for atopisk eksem daglig smurt med et mykgjørende emulsjonsmiddel fra første leveuke eller ingen behandling. Ved 32 uker hadde 19 av 59 nyfødte i gruppen som fikk mykgjørende middel og 28 av 59 i kontrollgruppen, utviklet atopisk eksem (32 % versus 43 %, relativ risikoreduksjon 26 %) (11).