Det er nærliggende å anta at symptomene ved reinnleggelsen skyldtes den underliggende hjertesykdommen og terapisvikt grunnet opphold i digoksinbehandlingen. Atrieflimmer er imidlertid også en bivirkning/overdosesymptom ved levotyroksinbehandling, og forvekslingen er således spesielt uheldig.

Forvekslingsfare mellom legemidler med stor navnelikhet er et velkjent problem, og forvekslingsfaren mellom Lanoxin og Levaxin er også tidligere påpekt i forbindelse med feilmedisinering hos pasienter i sykehus (1). At dosestørrelse og doseringsintervall til dels er overlappende for de to legemidlene øker risikoen for at det kan gå lengre tid før feilen blir oppdaget.

Etter avregistreringen av digitoksin i 2011, har mange pasienter som tidligere brukte digitoksin fått endret sin behandling til digoksin, og pasienter som skal starte med digitalisbehandling settes nå på digoksin. RELIS har registrert en markant økning i antall bivirkningsmeldinger som omhandler digitalispreparater og har flere ganger understreket viktigheten av at leger og farmasøyter setter seg godt inn i de farmakologiske egenskapene til digoksin, herunder stoffets potensial for bivirkninger og interaksjoner (2-5).

RELIS minner om at bivirkninger som skyldes medisineringsfeil skal meldes på samme måte som øvrige bivirkninger.