Flere publikasjoner diskuterer mulige mekanismer for utvikling av depresjon ved long-covid, men årsakene er ikke fastslått (1,2,3,4). Valg av antidepressiv behandling hos pasienter med depresjon etter covid-infeksjon er lite undersøkt. Det er generelt SSRI som omtales og det diskuteres om det er forskjeller på virkestoffene som kan ha betydning.

Evidens for valg av antidepressiva ved long-covid

Vi finner lite konkrete anbefalinger om hvilket antidepressivt middel som bør velges ved langvarig depresjon etter gjennomgått covid-infeksjon. Behandlingsanbefalingene i BMJ Best Practice for komplikasjoner etter covid-infeksjon kommenterer at det mangler evidens for farmakologisk behandling (5).

Retningslinjene fra WHO (6) kommenterer at enkelte psykofarmaka kan forlenge QT-tiden og være problematiske hos pasienter med symptomer etter covid-infeksjon når det gjelder sedasjon, kardiovaskulær og respiratorisk funksjon, immunologiske forstyrrelser eller koagulasjonsforstyrrelser. Her anbefales i første rekke psykologisk støttebehandling, trening hvis mulig, og andre ikke-medikamentelle tiltak, men det står videre at antidepressiva (her nevnes amitriptylin og fluoksetin) kan vurderes ved depresjon etter en helhetsvurdering. Medikamentvalg er ikke kommentert nærmere.

Behandlingsanbefalingene i UpToDate (7) kommenterer ikke valg av spesifikke antidepressiva i avsnittet om komplikasjoner etter covid-infeksjon, men viser videre til anbefalingene for angst, depresjon og PTSD. For PTSD og alvorlig depresjon foreslås primært et SSRI (her nevnes sertralin og citalopram/escitalopram), alternativt et SNRI eller et atypisk antidepressivt middel. Bivirkningsprofil, spesifikke symptomer, komorbiditet, øvrige medikamenter med mer må tas med i vurderingen ved valg av behandling. Valg av spesifikke virkestoffer ut fra antatt patofysiologi ved long-covid er ikke diskutert.

Forsøk med antidepressiva

Flere behandlingsalternativer er foreslått eller forsøkt hos et begrenset antall pasienter, inkludert SSRI og trisykliske antidepressiva (8-10).

Det er publisert enkelte studier av fluvoksamin som del av akuttbehandling under pågående infeksjon for å redusere risiko for alvorlig utfall og sekveler, disse er omtalt i en oversiktsartikkel (11). Vi viser til denne oversiktsartikkelen for en nærmere diskusjon av fluvoksamin i akuttbehandlingen. Bakgrunnen for valget av fluvoksamin ser ut til å være en høy affinitet til og agonisme ved sigma 1-reseptorer i hjernen og en hypotese om blant annet nevroprotektiv effekt ved å redusere effektene av systemisk inflammasjon og redusere risiko for klinisk forverring som følge av dette (12). Andre foreslåtte mekanismer inkluderer redusert produksjon av cytokiner, potensering av serotonerg nevrotransmisjon, modulering av tryptofannedbrytning og direkte effekter på virus eller på viruspenetrasjon til celler (13).

Flere forfattere diskuterer om fluvoksamin kan ha en rolle i behandling av symptomer ved long-covid på grunn av stoffets potens som sigma 1-agonist, men dette er ikke undersøkt eller verifisert.

Det er gjort forsøk med flere SSRI når det gjelder affinitet og agonisme/antagonisme for sigma 1-reseptorer. Enkelte SSRI, inkludert fluvoksamin, sertralin, fluoksetin og citalopram har høy til moderat affinitet til sigma 1-reseptorer i rottehjerne, mens paroksetin har lav affinitet. Fluvoksamin, fluoksetin og escitalopram er agonister, mens sertralin ser ut til å være en antagonist. Den kliniske betydningen av dette for pasienter med depresjon som følge av long-covid er ikke avklart. Fluvoksamin omtales i denne artikkelen som en potensiell ny behandling av long-covid som det er verdt å undersøke videre. De øvrige SSRIene som er vist å ha agonist-effekt på sigma 1-reseptorene er ikke kommentert nærmere (12).

I en annen oversiktsartikkel diskuteres om den antiinflammatoriske effekten kan ha betydning i behandling av depresjon hos pasienter med long-covid (8). Her diskuteres effekter av SSRI generelt, og det gis ikke noen klar anbefaling om fluvoksamin fremfor de andre. Spørsmålet om vedvarende behandling etter bedring er ikke kommentert. Spørsmålet om det kan være grunn til å opprettholde behandling med antidepressiva med tanke på mulige kognitive effekter er ikke undersøkt etter det vi kan se, og vi har ikke funnet anbefalinger som tilsier dette. En oversiktsartikkel om mulige roller/bruksområder for SSRI ved covid-infeksjon (14) kommenterer pågående studier og de fleste av disse ser ut til å adressere direkte effekter på viruset eller akutte effekter med tanke på respirasjon og sykdomsutvikling. Forfatterne refererer til en kanadisk studie av vortioksetin på post-covid-symptomer, men resultatene er ikke publisert (15).

I en oversiktsartikkel av Mazza og medarbeidere (16) skriver forfatterne at det foreligger svært få studier om effekten av farmakologisk behandling ved depressive symptomer etter covid-infeksjon, og at det stort sett er snakk om preliminære studier og kasuistikker. De refererer til egen observasjonsstudie av 60 pasienter som ble behandlet med et SSRI, der 26 pasienter fikk sertralin, 18 fikk citalopram, 10 fikk paroksetin, 4 fikk fluvoksamin og 2 fikk fluoksetin. Det er ikke gitt noen begrunnelse for de forskjellige valgene av medikament. Forfatterne oppgir at 55 av 60 pasienter hadde en klinisk respons på behandlingen.

Konklusjon

Valg av antidepressiv behandling hos pasienter med depresjon etter covid-infeksjon er lite undersøkt. Det er publisert enkelte studier av fluvoksamin som del av akuttbehandling under pågående infeksjon, men vi har ikke funnet dokumentasjon som underbygger at fluvoksamin bør foretrekkes fremfor andre SSRI til pasienter med long-covid-symptomer og depresjon.