Helsedirektoratet valgte den 20. april 2023 å avpublisere Nasjonal retningslinje for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten (2009) (1). Bakgrunnen for avpubliseringen er at den var utdatert. Det er i dag usikkert om det vil bli laget nye nasjonale retningslinjer for behandling av depresjon (1, 2).

Vi ønsket derfor å undersøke om det er gjeldende retningslinjer for behandling av depresjon hos våre naboland som kan være til nytte for oss i Norge. Vi vil også trekke frem kilder vi selv bruker.

Helsebiblioteket

I forbindelse med avpubliseringen av retningslinjene har Helsebiblioteket laget en samleside med nyttige lenker for behandling av depresjon og bipolar lidelse (3): Retningslinjer og oppslagsverk om depresjon og bipolar lidelse.

For behandling av voksne lenkes det til Nasjonal faglig retningslinje for bipolar lidelse, Nasjonal faglig retningslinje om bruk av elektrokonvulsiv behandling (ECT) og Legemiddelhåndbokas terapikapittel om depresjoner og bipolar lidelse. For behandling av barn lenkes det til Faglig veileder i barne- og ungdomspsykiatri. Nederst på siden er det i tillegg lenker til søkestrenger for alle retningslinjer som er tilgjengelig via Helsebiblioteket for både depresjon og mani, samt psykisk helse generelt.

Helsebiblioteket viser i tillegg til oppslagsverkene BMJ Best Practice og UpToDate, som er tilgjengelig for alle i Norge (med norsk IP-adresse). BMJ Best Practice er et britisk oppslagsverk først og fremst beregnet på allmennleger. UpToDate er et amerikansk oppslagsverk som er svært populært blant sykehusleger. Dette er oppslagsverk vi selv bruker og har gode erfaringer med. Det kan være nyttig å vite at oppslagsverkene har behandlingsalgoritmer for blant annet depresjon og at man kan finne behandlingsalgoritmer for ulike pasientgrupper og komorbiditeter. Ettersom UpToDate er et amerikansk oppslagsverk kan terapitradisjon og legemiddelvalg skille seg fra skandinaviske og europeiske kilder.

Andre kilder

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) er et generelt medisinsk oppslagsverk for leger og annet helsepersonell (4). Under «Kliniske kapitler» finnes kategorien «Psykiatri», hvor alle kapitlene om psykiatriske tilstander og sykdommer er samlet. Det finnes for eksempel et generelt kapittel om depresjon, i tillegg til kapitler om bipolar affektiv lidelse, svangerskaps- og barseldepresjon, samt depresjon hos eldre.

Psychiatrienet er en nederlandsk nettside som har tabeller med nyttig informasjon om bytte mellom ulike antidepressiva og antipsykotika (5). Tabellene er tiltenkt å være et hjelpemiddel for leger og farmasøyter, og inneholder de legemidlene som er mest brukt i Nederland.

Retningslinjer

Danmark har per dags dato ikke gjeldende retningslinjer for behandling av depresjon hos voksne (6). I Danmark kategoriserer Sundhedsstyrelsen eldre nasjonale kliniske retningslinjer og anbefalinger som ikke gjeldende, når litteratursøket er mer enn tre år gammelt, eller det ikke er foretatt en faglig vurdering av anbefalingene innenfor de siste tre årene. Både Sverige og England har retningslinjer av nyere dato, og refereres til under.

Svenske retningslinjer

«Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom» ble oppdatert i 2021, og henvender seg i all hovedsak til beslutningstagere i helsevesenet som bestemmer tilbud og ressurser, som politikere og virksomhetsledere (7). De svenske retningslinjene sier derfor lite om medikamentell behandling av depresjon, men omtaler bruk av ketamin som vi vil komme tilbake til senere.

For medikamentell behandling av depresjon henviser retningslinjene ofte til behandlingsanbefalinger publisert av det svenske legemiddelverket (8). Behandlingsanbefalingene omfatter behandling av depresjon, angst og tvangssyndrom hos barn, ungdom, voksne, gravide og eldre pasienter. De inkluderer altså behandling av flere pasientgrupper enn de avpubliserte norske retningslinjene. Anbefalingene ble publisert i desember 2016 og er fremdeles gjeldende i Sverige. De henvender seg først og fremst til forskrivere innen primærhelsetjenesten, men omtaler også behandling som hører inn under spesialisthelsetjenesten. Disse anbefalingene er dermed mer egnet til bruk i klinikken enn de ovennevnte nasjonale retningslinjene fra 2021.

Engelske retningslinjer

«National Institute for Health and Care Excellence» (NICE) utarbeider evidensbaserte retningslinjer for England. I 2022 publiserte NICE en oppdatert versjon av retningslinjene for behandling av depresjon hos voksne over 18 år (9). Retningslinjene er tiltenkt både helsepersonell, andre profesjoner som tilbyr tjenester til personer med depresjon og personer som har depresjon eller er i familie med noen med depresjon. NICE presiser at retningslinjen er anbefalinger som ikke må hindre individuelle vurderinger.

Retningslinjen omhandler behandling av de første episodene med depresjon og videre behandling, råd for å forebygge tilbakefall, og håndtering av kronisk depresjon, psykotisk depresjon og depresjon ved samtidig personlighetsforstyrrelse. Behandlingsmulighetene er organisert i tabeller og bilder etter hva komiteen tolker som er mest klinisk og kostnadseffektivt, samt andre faktorer ved gjennomføring av behandlingsmetoden.

Ketamin mot depresjon

Vi har de siste årene mottatt flere spørsmål om bruk av ketamin ved depresjon, og inkluderer derfor litt mer om denne behandlingsformen. Blant legemidler mot depresjon skiller ketamin seg ut både med tanke på virkningsmekanisme og bivirkningsprofil. Ketamin er opprinnelig et anestesimiddel, men har vært tilgjengelig i Europa siden 2019 som nesespray (Spravato) med depresjon som indikasjon (10). Bruk av ketamin for behandling av alvorlig, behandlingsresistent depresjon var ikke omtalt i de tidligere norske retningslinjene, men har vært mye diskutert i norske fagmiljø (11, 12).

I Sverige åpner «Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom» opp for bruk av Spravato i unntakstilfeller til pasienter med behandlingsresistent depresjon. Det presiseres at legemiddelet trolig har liten effekt, at pasientene skal observeres av helsepersonell hver gang de tar legemiddelet, og at behandlere skal være bevisst risikoen for utvikling av avhengighet (7). I de engelske retningslinjene fremheves det at datagrunnlaget er for lite til å kunne estimere kostnadseffektiviteten, og at det sannsynligvis ikke vil være en fornuftig bruk av ressurser (13). I Norge skal Spravato kun utleveres etter rekvisisjon fra sykehus og beslutning om forskrivning skal tas av en psykiater (10). Indikasjonen behandlingsresistent depresjon fikk avslag i Beslutningsforum i oktober 2022 og tilbys derfor ikke i den offentlige helsetjenesten (14).* Bruk ved akutt korttidsbehandling i psykiatrisk nødsituasjon forutsetter forhåndsgodkjenning via fagdirektør i aktuelt helseforetak i henhold til Unntaksordningen i Nye Metoder, så lenge metodevurdering er pågående (15, 16).* Pasienten skal observeres av helsepersonell både under og etter administrasjon av hver dose. Prisen per dags dato som oppgis i Felleskatalogen er på over 2500 kroner per dose (10).

Det er i dag flere private klinikker i Norge som tilbyr behandling med ketamin-infusjon mot depresjon, uten krav om henvisning (11, 12). I 2024 kommer en metodevurdering for intravenøs ketamin for behandlingsresistent depresjon og akutt selvmordsfare/-tanker (2, 14).

* Setning lagt til etter publisering.