Denne nyhetssaken er basert på informasjon fra Direktoratet for medisinske produkter (DMP) og Folkehelseinstituttet (FHI). Dokumentasjonen som ble innsendt fra legemiddelfirmaene, som ligger til grunn for DMPs avgjørelse i anbudsprosessen, er ikke tilgjengelig i sin helhet og ikke gjennomgått.

Cervarix i barnevaksinasjonsprogrammet.

Cervarix vant i januar 2025 anbudet for hvilken HPV-vaksine som skal inngå i BVP, mot Gardasil 9, etter en totalvurdering av effekt, sikkerhet og pris. Spesialistgruppen med det medisinske ansvaret for anbudet vurderte dokumentasjonen levert av firmaene opp mot fastlagte tildelingskriterier. Dokumentasjonen som ble levert inn gjenspeiler ikke oppfatningen om at Gardasil 9 beskytter bedre mot HPV-relatert kreft enn Cervarix. Det ble konkludert med at de to vaksinene gir like god beskyttelse mot HPV-relatert kreft og forstadier til kreft i livmorhals, anus, vulva og vagina, som er de godkjente indikasjonene for begge. Ingen av vaksinene er godkjent til forebygging av kreft i munnhule, svelg eller penis, og disse kreftformene er derfor ikke vektlagt i vurderingen (1).

Det er den store prisforskjellen i tilbudene fra leverandørene som ble avgjørende for resultatet av anskaffelsen. Effekt og sikkerhet ble vektet betydelig høyere enn pris, og vurderingen av effekt og sikkerhet ble gjort uten kjennskap til pris (1).

Rammen for anbudet er basert på dagens formål for BVP, som er å forebygge og redusere forekomsten av livmorhalskreft, forstadier til livmorhalskreft og andre kreftformer forårsaket av HPV (1, 2).

Gardasil 9 gir i tillegg beskyttelse mot kreft, også beskyttelse mot kjønnsvorter. Beskyttelse mot kjønnsvorter inngikk i totalvurderingen i anbudsprosessen, men ble ikke vektet like høyt i anbudsprosessen som beskyttelse mot kreft (1).

I NRK sitt program Debatten ble det fra Folkehelseinstituttet (FHI) sin side opplyst om at Direktoratet for medisinske produkter (DMP) nå skal vurdere en utvidelse av formålet med BVP til å også gjelde forebygging av andre HPV-relaterte sykdommer enn kreft, som for eksempel kjønnsvorter. FHI angir at behandlingen av dette oppdraget kan ta to år, og det krever innspill fra fageksperter og vurderinger i et større samfunnsøkonomisk perspektiv (3).

Vaksiner mot HPV

De to HPV-vaksinene som er på markedet i Norge, Cervarix og Gardasil 9, inneholder begge proteiner fra høyrisiko HPV-genotypene 16 og 18. Gardasil 9 inneholder i tillegg proteiner fra HPV-typene 6 og 11, som forårsaker kjønnsvorter. I tillegg til disse inneholder Gardasil 9 proteiner fra ytterligere fem høyrisiko HPV-typer (31, 33, 45, 52 og 58) (4, 5).

Cervarix har i tillegg til beskyttelse mot HPV-typene 16 og 18 vist beskyttende effekt mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen, på grunn av såkalt kryssbeskyttelse (3-5).

Begge vaksinene har best effekt når de gis før seksuell debut, og når man ikke allerede er smittet med HPV. Dersom man har en pågående infeksjon med én HPV-type, beskytter vaksinene mot de andre HPV-typene. Vaksinasjon beskytter mot reinfeksjon, fordi man får lite naturlig beskyttelse mot en ny infeksjon etter gjennomgått HPV-infeksjon. Siden HPV-vaksinene ikke har effekt mot pågående infeksjon, vil man i perioden fremover se alvorlige celleforandringer og kreft også hos noen vaksinerte kvinner (4).

HPV og kreftrisiko

Livmorhalskreft er den vanligste HPV-relaterte kreftformen i Norge, med 325 tilfeller i 2023, men er mindre vanlig enn brystkreft (4076 tilfeller i 2023). Livmorhalskreft forekommer hyppigst i 30-40-årsalderen (1, 6). HPV kan også forårsake sjeldnere kreftformer, som oppstår senere i livet, som kreft i munnhule og svelg, analt og i ytre kjønnsorganer hos begge kjønn (1).

Høyrisiko HPV-typer kan forårsake kreft, mens lavrisiko HPV-typer er assosiert med vorter (papillomer), kjønnsvorter (kondylomer) og lavgradige celleforandringer som går over av seg selv. I Norge er HPV 16 og HPV 18 til sammen årsak til omtrent 78% av tilfellene av livmorhalskreft. Av de øvrige tilfellene med livmorhalskreft i Norge, er HPV 31, 33, 35, 45, 52 og 56 til sammen ansvarlig for om lag 16%. De resterende tilfellene skyldes mindre hyppige HPV-typer (4).

Vedvarende HPV-infeksjon er sterkt assosiert med kreftutvikling i skjede og vulva/vagina hos kvinner og i penis hos menn, samt i endetarm og svelg hos begge kjønn. Flesteparten av disse krefttilfellene skyldes HPV 16 og 18 (4). De aller fleste HPV-relaterte kreftformer hos menn skyldes også type 16 og 18, og beskyttelse mot disse to typene vil hindre nesten all HPV-relatert kreft hos menn (5).

Vaksinenes beskyttelse mot HPV-relatert kreft

De to vaksinene beskytter mot ulike typer HPV, men ikke ulike typer kreft. På befolkningsnivå får man samme kreftbeskyttelse uavhengig av hvilke typer HPV man vaksineres mot (3-5).

Cervarix og Gardasil 9 kommer ut helt likt når det gjelder beskyttelse mot de HPV-typene som kan gi celleforandringer og HPV-relatert kreft. Ifølge befolkningsstudier gir Cervarix 90% total beskyttelse mot HPV-relatert kreft og forstadier til kreft i livmorhals, anus, vulva og vagina (1, 3-5). For Gardasil 9 finnes det foreløpig ikke slike befolkningsstudier, med data som viser beskyttelse mot kreft etter bruk i vaksinasjonsprogram, men basert på resultater fra en klinisk studie forventes også Gardasil 9 å gi 90% beskyttelse mot livmorhalskreft (5).

Det er en misoppfatning at man må ha Gardasil 9 for å være beskyttet mot andre HPV-relaterte krefttyper enn livmorhalskreft. Begge HPV-vaksinene beskytter mot andre typer kreft, som kreft i anus, vulva og vagina (3).

I Norge har vi nesten ikke noe av de to typene HPV-virus (52 og 58) som ikke dekkes av Cervarix og kryssbeskyttelsen som denne vaksinen gir. Gardasil 9 beskytter mot disse HPV-virusene. Det er under fire krefttilfeller (livmorhalskreft) hvert år i Norge som skyldes disse to typene HPV som du ikke får beskyttelse mot gjennom Cervarix (3).

Beskyttelse mot kjønnsvorter og andre HPV-relaterte sykdommer

Gardasil 9 har, i tillegg til beskyttelse mot kreft, også kjønnsvorter som godkjent indikasjon (7). Det er først og fremst tilleggsbeskyttelse mot kjønnsvorter som skiller Gardasil 9 fra Cervarix (1).

Rundt 90% av alle kjønnsvorter skyldes HPV-type 6 og 11 (4). Disse HPV-typene er ikke assosiert med kreft (8), men kjønnsvorter kan likevel gi annen alvorlig sykdom, for eksempel i luftveiene (3).

For Gardasil, en tidligere markedsført vaksine med innhold av fire HPV-genotyper (6, 11, 16, 18), er det dokumentert opp mot 100% beskyttelse mot kjønnsvorter som skyldes HPV-type 6 eller 11 hos kvinner som ikke var smittet av disse HPV-typene før vaksinasjon (4).

I Debatten opplyser FHI at de tar urinprøver i den vaksinerte befolkningen, både hos de som er vaksinert med Cervarix og Gardasil 9. Det er ikke sett tilfeller av HPV-typene 6 og 11 som gir kjønnsvorter, og disse typene forekommer nesten ikke i Norge per i dag (foreløpig upubliserte data). FHI tror det er fordi vaksineringen med den 4-valente vaksinen Gardasil, som inngikk i BVP frem til 2017, har tatt ned HPV-typene som gir kjønnsvorter. FHI tror videre at kryssbeskyttelsen som Cervarix gir bidrar til å holde tilfellene av HPV-typene 6 og 11 nede (3, 4).

Eventuell supplering med Gardasil 9 som et tillegg til Cervarix gitt i BVP vil ikke gi tilleggsbeskyttelse mot livmorhalskreft eller andre HPV-relaterte kreftformer, men vil gi beskyttelse mot kjønnsvorter.

Oppsummering:

• Cervarix har også beskyttende effekt mot HPV-typer som ikke inngår i vaksinen, på grunn av såkalt kryssbeskyttelse
• Cervariz og Gardasil 9 beskytter mot ulike typer HPV, men ikke ulike typer kreft.
• På befolkningsnivå får man samme kreftbeskyttelse uavhengig av hvilke typer HPV man vaksineres mot.
• Begge vaksinene beskytter svært godt, og gir like god beskyttelse, mot HPV-relatert kreft og forstadier til kreft i livmorhals, anus, vulva og vagina.
• Det er først og fremst tilleggsbeskyttelse mot kjønnsvorter som skiller Gardasil 9 fra Cervarix.

En presisering (i kursiv) er lagt til 24. februar 2025.