Vurder kritisk om pasienten har en gyldig indikasjon for langvarig PPI-behandling. Gå gjennom de fem tilstandene hvor langvarig bruk er nødvendig. Hvis pasienten ikke tilhører noen av disse gruppene, bør nedtrapping vurderes. Ved tvil, eller for pasienter med kompleks sykehistorie, kan det være lurt å konsultere en gastroenterolog.

Informer om rebound-effekten
Forklar tydelig hva rebound hypersekresjon er og at symptomene (økt halsbrann, sure oppstøt) som oppstår en tid etter seponering oftest ikke er tilbakefall av de opprinnelige plagene, men en forbigående fysiologisk reaksjon. Pasienten bør vite at disse symptomene vil avta over tid. Typisk vil rebound-symptomer bli merkbare fem til fjorten dager etter seponering og kan vare i flere uker, spesielt etter langvarig bruk.

Ikke-farmakologiske tiltak
Understrek viktigheten av livsstilsendringer som reduserer reflukssymptomer og magesmerter. Dette kan inkludere vektreduksjon, unngå måltider to til tre timer før sengetid, heve hodeenden av sengen, røykeslutt, redusert alkoholinntak og å unngå matvarer som trigger symptomer.

Gradvis nedtrapping
Bråseponering av langvarig PPI-bruk øker risikoen for sterke rebound-symptomer slik at behandlingen startes igjen. En gradvis nedtrapping anbefales for å minimere seponeringssymptomer. Likevel kan PPI bråseponeres uten større risiko for rebound-problematikk dersom behandlingen har vart kortere enn fire uker. Noen pasienter tåler bråseponering også etter lengre tids bruk.

Det finnes mange metoder for å trappe ned PPI. Nedtrapping av PPI må skje i samråd med pasienten og tilpasses symptomtrykket den enkelte opplever. Dersom PPI-bruken har pågått i mange år i høye doser, vil en langsom nedtrapping ofte være det beste. Kortere nedtrappingsregimer kan være aktuelle dersom pasienten har brukt PPI i mindre enn ett år, er spesielt motivert for å slutte og sannsynligvis har god toleranse for ubehaget som kan oppstå.

• Langsom nedtrapping: Halv grunndose x1 i fire uker. Deretter halv grunndose annenhver dag eller grunndose hver fjerde dag i ytterligere fire uker. Antacida og alginater kan brukes ved behov i alle faser.
• Rask nedtrapping: Norsk legemiddelhåndbok foreslår en dosereduksjon på 50 prosent ukentlig inntil laveste mulige dosering er oppnådd. Etter ytterligere én uke på denne dosen kan PPI seponeres. Også ved rask nedtrapping kan antacida og alginater brukes ved behov.
• Annenhver dag-tilnærming: Noen studier har vist suksess med å redusere dosen til annenhver dag før fullstendig seponering. Dette kan være et alternativ i nedtrappingsfasen.

Følg opp pasienten
Forskning viser at selv enkle intervensjoner med veiledning og støtte til pasienter kan redusere PPI-bruken med en firedel. Regelmessig oppfølging under nedtrapping øker sjansen for å lykkes. Kanadiske retningslinjer anbefaler oppfølging etter fire og tolv uker for å vurdere symptomer, forbruk, og behov for videre tiltak.

Symptomlindring under nedtrapping
Pasienten bør ha en plan for hvordan ubehagelige symptomer kan håndteres under nedtrappingen. Det er viktig å minne pasienten på at eventuelle plager er forbigående.

• Antacida (Titralac, Novaluzid, Natron, Link): Disse reseptfrie midlene binder og nøytraliserer magesyren, gir rask lindring ved akutte symptomer og kan brukes ved behov utenom måltidene.
• Alginater (Gaviscon, Galieve): Salter som sammen med magesyren danner en skummende viskøs gel over ventrikkelinnholdet og hemmer gastroøsofageal refluks. Gelen vil komme først opp i øsofagus og beskytte den følsomme øsofagusslimhinnen mot magesyre. Gelen har også en syrenøytraliserende effekt. Alginater tas etter måltid, eller til slutt før sengetid (etter tannpuss).
• H2-blokkere (Pepcid, Pepcidduo): Kan også vurderes som en del av symptomhåndteringen, enten som enkeltstående doser eller i korte perioder. Vær imidlertid oppmerksom på at effekten kan være svekket på grunn av PPI-indusert toleranseutvikling dersom PPI har blitt brukt på forhånd. Det finnes også famotidin, cimetidin (Tagamet) og ranitidin (Zantac) tilgjengelig på godkjenningsfritak, se artikkel fra RELIS på side 42.
• Gjeninnsettelse og ny plan: Hvis pasienten opplever uutholdelige rebound-plager, kan det være mest riktig å gjeninnsette PPI-behandlingen midlertidig og deretter starte en enda langsommere nedtrapping, for eksempel over åtte til tolv uker.

Overgang til kortvarig intermitterende behandling
For pasienter med milde til moderate reflukssymptomer, eller etter at en akutt tilstand er behandlet, kan man vurdere å gå over til intermitterende symptomstyrt behandling med PPI. Det vil si bruk utelukkende i kortere perioder på tre til sju dager når plagene blir uholdbare. Dette reduserer den totale pillebyrden og kostnaden.

Det tar noen dager før PPI får full effekt etter oppstart, og en enkeltdose tatt på grunn av akutte symptomer vil ikke gi umiddelbar syrehemming eller nevneverdig symptomlindring. Ved intermitterende bruk bør PPI derfor brukes noen dager for å ha hensiktsmessig effekt. Både H2-blokkere og antacida vil virke raskere og kan derfor være bedre som behovsmedisin.

Overgang til H2-blokkere
Noen retningslinjer foreslår å bytte til en H2-blokker som et alternativ til PPI, spesielt hvis pasienten ønsker å redusere PPI-bruken. Selv om H2-blokkere har raskere innsettende effekt enn PPI, kan effekten være svekket hvis PPI har blitt brukt først på grunn av toleranseutvikling.

Viktige punkter for deg som lege:

• Individuell tilpasning: Nedtrappingshastigheten må tilpasses individuelle behov – raskere eller langsommere – avhengig av pasientens symptomer og toleranse for ubehag.
• Informer pasienten om ubehag: Forbered pasienten på at ubehagelige symptomer kan oppstå, men at de er forbigående og for eksempel kan håndteres med antacida ved behov.
• Vurder intermitterende behandling: Ved noen diagnoser kan pasienten eventuelt gå over til intermitterende symptomstyrt behandling med H2-blokker eller PPI. Dette vil være den beste behandlingen for mange pasienter. For varighet av intermitterende «kurer», se artikkelen «Sju spørsmål om protonpumpehemmere» på side 6.
• Ha realistiske forventninger. Utfasing av PPI er en krevende øvelse, og i studier er det vist at sju prosent ikke klarer å slutte i første forsøk. I mange tilfeller kan målsetning om lavere dose eller intermitterende bruk være mer oppnåelig.

Fem tilstander med indikasjon for langvarig PPI-behandling:

1. Nødvendig bruk av legemidler/legemiddelkombinasjoner som medfører økt risiko for blødninger i mage og/eller spiserør (individuell vurdering). Dette inkluderer for eksempel pasienter med høy risiko for gastrointestinal blødning som bruker NSAID og blodplatehemmere fast.
2. Alvorlig erosiv øsofagitt (verifisert med endoskopi, Los Angeles grad C eller D).
3. Barretts øsofagus
4. Tilbakevendende alvorlig magesårsykdom med blødninger.
5. Zollinger-Ellisons syndrom (sjelden).