Minsta dos för mirtazapin vid sömnbehandling?

Fråga: Vissa patienter som fått mirtazapin för sömnen beklagar sig över trötthet dagtid och viktuppgång. Finns det beskrivet minsta rimliga dos för sömn? Skulle en lägre dos än 15 mg kunna minska biverkningarna?

Svar: Sammanfattning

Det finns begränsat med evidens för behandling med mirtazapin för insomni men data och klinisk erfarenhet tyder på att låga doser (= 15 mg) av Mirtazapin har effekt på sömnen och att vid sömnbehandling kan lägre dos, 7,5 mg till kvällen användas.

Det är inte klarlagt om bieffekterna för mirtazapin (så som viktuppgång) är dosberoende och därmed om en lägre dos ger mindre bieffekter. Viktuppgång vid mirtazapinbehandling verkar i första hand beror på ökad aptit och sötsug. I en metaanalys från 2010 såg korrelation mellan viktökning och behandlingstid för mirtazapin där längre behandlingstid gav större viktökning men man fann inte något underlag för att en högre dos skulle ge större viktökning än en lägre dos. I en farmakokinetisk studie från 2005 fann man inget samband mellan viktökning och plasmakoncentration av mirtazapin vilket skulle kunna tala för att viktuppgång som biverkning inte är dosberoende med detta är inte klarlagt.

Utredning
Behandling med mirtazapin för sömn är off-label behandling då den godkända indikationen för mirtazapin är behandling av egentlig depression (1). Det finns överlag lite evidens för användandet av mirtazapin för enbart insomni eftersom majoriteten av tillgängliga studier berör behandling av deprimerade patienter med sömnbesvär (2). Vidare är evidensen för effekten av mirtazapin i låg dos för sömn är begränsad (3,4) men det finns ett par studier (4) samt klinisk erfarenhet som talar för att behandling med låga doser, 7,5 mg, har effekt på sömnen (5). Vi återfinner ingen studie eller riktlinje som anger någon känd minsta dosering av mirtazapin för att få sederande effekt.

Förhållandet mellan dosering och sedering som bieffekt för mirtazapin är ovanlig då de sederande effekterna tycks vara större vid 15 mg än 30 mg (6). Data och klinisk erfarenhet tyder på att låga doser (= 15 mg) av Mirtazapin främst har antihistaminerg effekt medan högre doser (= 30 mg) främst ger antidepressiv effekt. Orsaken till detta tros vara att högre doser ger ökad serotonerg och noradrenerg effekt där den tilltagande noradrenerga effekten motverkar den antihistaminerga effekten. Det finns också data som tyder på högre doser av mirtazapin leder till toleransutveckling på den antihistaminerga effekten (5).

Man har i studier sett att låg dosering av mirtazapin på 7,5 mg vid behandling för sömn gett dagtrötthet som biverkning. I två studier fann man dock att dagtröttheten blev mindre vid kontinuerlig behandling med mirtazapin i åtta respektive 14 dagar i följd (4). En av anledningar till detta bedömdes vara förbättrad sömn men man bör kanske även misstänka att toleransutveckling på den antihistaminerga effekten kan bidra till minskad dagtrötthet.

Det är inte klarlagd huruvida andra bieffekter, så som viktuppgång är dosberoende (6). I en läkemedelsutredning från 2022 om viktuppgång kopplat till mirtazapin anges att mekanismen bakom viktuppgången i första hand verkar beror på ökad aptit och ökat sötsug och inte en påverkan på ämnesomsättningen (7). Läkemedelsupplysningen har vid två tidigare tillfällen, 2021 och 2017 utrett huruvida viktuppgång kopplat till mirtazapinbehandling är dosberoende (8,9). Sammanfattningsvis så kommer utredningen från 2021 fram till att ökat aptit och viktökning är en vanlig biverkning för mirtazapin men hur stor viktökning det rör sig om tycks variera på individnivå. Utredning tar upp en metaanalys från 2010 där man såg korrelation mellan viktökning och behandlingstid för mirtazapin där längre behandlingstid gav större viktökning men där man inte fann något underlag för att en högre dos skulle ge större viktökning än en lägre dos (8). I utredningen från 2017 fann man ingen angivelse i tillgänglig medicinsk litteratur och databaser om ökad aptit och/eller viktökning vid mirtazapinbehandling var dosrelaterad. Utredningen nämner en farmakokinetisk studie från 2005 där man undersökte om det fanns en relation mellan bieffekter, dos och plasmakoncentration hos 65 patienter som fick behandling med mirtazapin för depression. Studien fann inget samband mellan viktökning och plasmakoncentrationen av mirtazapin vilket artikelförfattarna menar skulle kunna bero på att mekanismen bakom viktökningen är komplex (10).

1. Mirtazapin Actavis (mirtazapin). SPC, Läkemedelsverket Internet. 21 januari 2022 citerad 07 mars 2023; Tillgänglig vid: http://www.fass.se
2. Pharmacotherapy for insomnia in adults - UpToDate Internet. citerad 07 mars 2023. Tillgänglig vid: https://www-uptodate-com.proxybibl.vgregion.se/contents/pharmacotherapy-for-insomnia-in-adults?search=Pharmacotherapy%20for%20insomnia%20in%20adults&;source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
3. Atkin T, Comai S, Gobbi G. Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discovery. Pharmacol Rev. april 2018;70(2):197–245.
4. Karsten J, Hagenauw LA, Kamphuis J, Lancel M. Low doses of mirtazapine or quetiapine for transient insomnia: A randomised, double-blind, cross-over, placebo-controlled trial. J Psychopharmacol. 01 mars 2017;31(3):327–37.
5. Alfarra R. Läkemedel vid sömnproblem hos äldre Internet. citerad 07 mars 2023. Tillgänglig vid: https://samverkan.regionsormland.se/siteassets/halsa-och-vard/lakemedelskommitten/primarvardsinformation/skypeforelasningar/201007-lakemedel-vid-somnproblem-hos-aldre.pdf
6. Atypical antidepressants: Pharmacology, administration, and side effects - UpToDate Internet. citerad 07 mars 2023. Tillgänglig vid: https://www-uptodate-com.proxybibl.vgregion.se/contents/atypical-antidepressants-pharmacology-administration-and-side-effects?search=mirtazapine%20side%20effects&;source=search_result&selectedTitle=2~105&usage_type=default&display_rank=1
7. Mekanism för viktuppgång av mirtazapin Internet. citerad 07 mars 2023. Tillgänglig vid: https://svelic.se/utredning/
8. Mirtazapin och viktökning Internet. LUPP, id. nr. 833. RELIS databas; 2021 citerad 07 mars 2023. Tillgänglig vid: https://svelic.se/utredning/?id=11-833
9. Mirtazapin och viktuppgång. läkemedel med ångestindikation utan sexuella biverkningar Internet. LUPP, id. nr. 267. RELIS databas; 2017 citerad 07 mars 2023. Tillgänglig vid: https://svelic.se/utredning/?id=11-267
10. Grasmäder K, Verwohlt PL, Kühn K-U, Frahnert C, Hiemke C, Dragicevic A, m.fl. Relationship between mirtazapine dose, plasma concentration, response, and side effects in clinical practice. Pharmacopsychiatry. maj 2005;38(3):113–7.