Reducerat upptag av escitalopram efter gastric bypass? Vanligt? 19 år efter op?

Fråga: Kan gastric bypass (GBP) reducera upptaget av escitalopram? Hur vanligt är det? Frågan gäller en patient som behandlas med escitalopram mot nedstämdhet. Patienten gjorde en GBP-operation för 19 år sedan.

Sammanfattning: Det finns begränsat med dokumentation kring påverkan på nivåerna av escitalopram efter fetmakirurgi med gastric bypass (GBP). Dokumentationen utgörs av små studier på ett fåtal patienter med begränsad uppföljningstid. Lägre nivåer av escitalopram har visats efter GBP i vissa studier, men variationen mellan individer är stor. De största förändringarna har visats i direkt anslutning till operation och under den första tiden efter GBP, men också viss återgång mot preoperativa värden en tid efter operationen som följd av kompensatoriska mekanismer. Den aktuella patientens GBP-operation ligger mycket lång tid tillbaka och troligen har patienten redan utvecklat kompensatoriska mekanismer. Permanent minskad absorption av escitalopram kan inte uteslutas efter GBP, även om andra faktorer eventuellt också kan ligga bakom låga nivåer av escitalopram. Det finns inte underlag att uttala sig om hur vanligt det är med lägre nivåer av escitalopram efter GBP och inte heller hur stor risken för fortsatt påverkan på farmakokinetiken är flera år efter GBP. Vid misstanke om malabsorption av escitalopram kan mätning av plasmakoncentrationer vara av värde.

Svar: Det är välkänt att gastric bypass (GBP) kan påverka absorptionen av läkemedel och det finns rapporter om både ökad och minskad biotillgänglighet av läkemedel, samt att det finns stor interindividuell variation. Graden av påverkan varierar från substans till substans.

Frågan om påverkan på farmakokinetiken av escitalopram efter fetmakirurgi med gastric bypass (GBP) har nyligen utretts av en annan läkemedelsinformationscentral (1). Där framkommer sammanfattningsvis att det finns begränsat med studier där man studerat påverkan på farmakokinetiken av escitalopram / citalopram efter GBP, samt att det finns stor interindividuell variation i grad av påverkan. Data från studier med relativt få deltagare (n=4 respektive 17) och begränsad uppföljningstid efter GBP (6 veckor / 1 år), tyder på minskade koncentrationer av escitalopram under den första tiden efter GBP-operation (22 % till >71 % respektive 19 % (medianvärde)), men att koncentrationerna med tiden närmar sig den nivå som förelegat preoperativt. I studien med 17 patienter med citalopram/escitalopram hade 79 % av den totala studiepopulationen (n=85) gjort GBP och 21 % hade gjort gastric sleeve (GS) (2). Två av de 17 patienterna med citalopram fick ökade psykiatriska symtom efter GBP till följd av påtagligt lägre serumkoncentrationer av citalopram vilket normaliserades vid doshöjning.

Vid förnyad litteratursökning framkommer en liten norsk studie (n=4) från 2023 där författarna konkluderar att man inte såg någon effekt av GBP på farmakokinetiken av escitalopram (3). Man såg ingen statistiskt signifikant påverkan på exponeringen av escitalopram (dosjusterat AUC), där exponeringen låg inom +/-20% vid jämförelse mellan nivåerna 24 timmar preoperativt jämfört med 1 respektive 12 månader efter GBP. De största förändringarna sågs 1 månad postoperativt (+17,2 %). Det fanns en tendens till ökade maximala serumkoncentrationer (Cmax) efter GBP operation, men skillnaden var inte statistiskt signifikant. Patienterna stod inte på någon särskild diet.

Vi fann även en annan liten studie (n=4) från 2023 i vilken man såg en minskning av dosjusterade plasmakoncentrationer av escitalopram (43 % (interkvartil -51 till -31 %)) 3-6 månader efter GBP jämfört med 1-3 månader innan operationen (4). Hos en av patienterna ökades dosen escitalopram efter GBP till följd av bristande terapeutisk effekt. Trots dubblerad dos escitalopram erhölls inte samma plasmakoncentrationer som patienten hade haft innan GBP.

Escitalopram metaboliseras av enzymet CYP2C19 och åtminstone till viss del av CYP3A4, med visst bidrag från CYP2D6 (5,6).

Det kan inte uteslutas att minskad absorption till följd av GBP kan bidra till patientens låga nivåer av escitalopram, även om andra faktorer kan bidra. Aktiviteten av CYP3A4 i levern har visats vara omvänt proportionellt mot kroppsvikten, vilket innebär att viktnedgång skulle kunna ge ökad aktivitet av CYP3A4 och därmed minskad biotillgängligheten av läkemedel som metaboliseras via CYP3A4 (3). Gastric bypass skulle kunna medföra viss risk för minskad första-passage-metabolism då CYP3A4/5 uttrycks i hög grad proximala tarmen, vilket i så fall skulle ge ökad biotillgänglighet av läkemedel som metaboliseras via dessa enzym (3). Andra orsaker till låga nivåer av escitalopram kan vara bristande compliance eller att patienter som har vissa genotyper av det polymorfa enzymet CYP2C9 kan få lägre nivåer av escitalopram.

Det finns inte underlag för att kunna bedöma hur vanligt det är med malabsorption av escitalopram efter GBP och framför allt inte hur stor risken är för påverkan flera år efter ingreppet. Vid misstanke om malabsorption av escitalopram kan mätning av plasmakoncentrationer vara av värde. Vid låga nivåer vid dosering en gång per dag kan man överväga att dela upp dosen på två dostillfällen och vid behov höja dosen. Escitalopram kan koncentrationsbestämmas vid bland annat Karolinska Universitetslaboratoriet.

Konsulterande källor: Svelic, PubMed, Fass

1. RELIS database 2023; Påverkan av upptag och effekt av läkemedel hos gastric bypass-opererade. id.nr. 413, LiLi. (www.svelic.se)
2. Wallerstedt SM, Nylén K, Axelsson MAB. Serum concentrations of antidepressants, antipsychotics, and antiepileptics over the bariatric surgery procedure. Eur J Clin Pharmacol. december 2021;77(12):1875–85.
3. Schoretsanitis G, Strømmen M, Krabseth HM, Helland A, Spigset O. Effects of Sleeve Gastrectomy and Roux-en-Y Gastric Bypass on Escitalopram Pharmacokinetics: A Cohort Study. Ther Drug Monit. 01 december 2023;45(6):805–12.
4. Garin P, Favre L, Vionnet N, Frantz J, Eap CB, Vandenberghe F. The Influence of a Roux-en-Y Gastric Bypass on Plasma Concentrations of Antidepressants. Obes Surg. maj 2023;33(5):1422–30.
5. H. Lundbeck AB. Cipralex (escitalopram), Produktresumé (SPC) [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2023 [citerad 16 april 2024]. Tillgänglig vid: https://www.fass.se
6. Wishart D. DrugBank Online. Escitalopram. Tillgänglig vid: https://go.drugbank.com/