RELIS får mange spørsmål om effekt og sikkerhet (herunder bivirkninger og interaksjonspotensial) av plantebaserte legemidler, kosttilskudd, naturmidler, naturmedisin, helsekostprodukter, urter, planter og lignende produkter (heretter kalt plantebaserte produkter). I tillegg mottar RELIS iblant bivirkningsmeldinger om mistenkte bivirkninger og interaksjoner med legemidler ved bruk av disse. Det er gjennomgående manglende kunnskap om effekt og sikkerhet av plantebaserte produkter, og det verserer mange udokumenterte påstander om effekt mot sykdommer og plager. Generelt bør det utvises tilbakeholdenhet med bruk av plantebaserte produkter siden vi ikke vet om de har noen nytte eller om de er trygge å bruke, og en særlig forsiktighet bør utvises hos barn, eldre, gravide, ammende og pasienter som har kroniske eller alvorlige sykdommer eller bruker viktige legemidler.

Plantebaserte produkter som hører inn under definisjonen legemidler deles inn i plantebaserte legemidler, homøopatiske legemidler og naturlegemidler. Naturlegemidler er basert på for eksempel dyredeler og mikroorganismer, og ikke på plantematerialer, men det finnes ingen naturlegemidler på markedet i Norge i dag. Plantebaserte produkter som ikke dekkes av legemiddeldefinisjonen omfatter medisinsk utstyr basert på planter og kosttilskudd (1, 2). Når noe kan (skal!) omtales som «legemiddel» følger det for de fleste av oss med en forventning om vitenskapelig dokumentert effekt på godkjente indikasjoner. Dette gjelder ikke for plantebaserte legemidler, homøopatiske legemidler eller naturlegemidler. Det er også betydelig mindre krav til dokumentasjon av sikkerhet for disse enn for «alminnelige» legemidler.

Plantebaserte legemidler
Et plantebasert legemiddel defineres som ett eller flere virkestoff som er sammensatt av plantemateriale, hvor de virksomme bestanddelene utelukkende består av en eller flere plantedroger eller plantebaserte tilberedninger. Ved ren-isolering av virkestoffer fra planter defineres produktet derimot som et legemiddel, og ikke som et plantebasert legemiddel. Plantebaserte legemidler foreligger ofte som ekstrakter i tablett- eller kapselform, men kan også foreligge som te, eteriske oljer, sugepastiller eller mikstur (1).

De plantebaserte legemidlene inndeles i «veletablerte» og «tradisjonelle». En oversikt over hvilke som er godkjente i de to gruppene er tilgjengelig på hjemmesiden til Statens legemiddelverk (det er også en lenke under Plantebaserte legemidler i Felleskatalogen). Per dags dato er det tre veletablerte plantebaserte legemidler på markedet i Norge; johannesurt/prikkperikum (Hypericum STADA), rotstokk av klaseormedrue (Remifemin) og valerianarot (Valerina Forte), samt fem tradisjonelle plantebaserte legemidler; valerianarot, humleblomst og sitronmellisseblad (Valerina Natt), ginkgoblad (Bio-Biloba), timian (Bronwel sugepastiller), timian og altearot/legestokkrose (Bronwel mikstur) og pasjonsblomst (Sedix) (3). Samtlige har en mer eller mindre fullstendig produktomtale i Felleskatalogen, samt en godkjent norsk preparatomtale (SPC) på hjemmesiden til Statens legemiddelverk.

De plantebaserte legemidlene har samme krav til kvalitet når det gjelder produksjon, men betydelig reduserte krav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet, sammenlignet med legemidler. For de veletablerte plantebaserte legemidlene skal publiserte kliniske studier på aktuell indikasjon ligge til grunn som dokumentasjon av effekt og sikkerhet. Det er likevel sjelden studier på det aktuelle produktet det da refereres til, ettersom det er tilstrekkelig for godkjenning at det refereres til studier på lignende produkter (som inneholder enkelte av innholdsstoffene eller plantebestanddeler). Et absolutt krav for godkjenning som et veletablert plantebasert legemiddel er at planten har vært brukt til samme eller lignende formål som det aktuelle bruksområdet, i minst ti år i (minst) ett land innenfor EØS (1, 4).

For de tradisjonelle plantebaserte legemidlene er det ytterligere reduserte krav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet, og det er ingen krav om referanser til kliniske studier på produktet eller på lignende produkter. Det angis at data om tradisjonell anvendelse skal være tilstrekkelig for at det kan antas at midlet har effekt og er sikkert i bruk. Et absolutt krav for å bli godkjent som et tradisjonelt plantebasert legemiddel er dokumentasjon på bruk av planten, ved samme indikasjon, i minst 30 år (herunder minst 15 år i EØS-området) (1, 4).

Den tilgjengelige sikkerhetsdokumentasjonen er altså som regel på andre produkter enn det plantebaserte legemidlet, og fra en type produkter der det ikke foreligger noen systematisk rapportering eller innhenting av sikkerhetsinformasjon.

Det er også sjelden eller aldri gjort kliniske studier på bruk av plantebaserte legemidler hos spesielle pasientgrupper som kan være ekstra sårbare, som for eksempel barn, eldre, gravide/ammende og pasienter med redusert nyrefunksjon.

Kosttilskudd
Kosttilskudd er juridisk sett matvarer og inneholder vitaminer og/eller mineraler eller andre stoffer med ernæringsmessig og/eller fysiologisk effekt. De kan også være plantebaserte, og inneholder da plantematerialer alene eller i tillegg til vitaminer/mineraler. Det er en vanlig oppfatning blant mange at det som kommer fra naturen er trygt, og kosttilskudd markedsføres intensivt og omsettes for milliarder hvert år i Norge (5). Det finnes skremmende eksempler på at pasienter som har stått på viktige legemidler har autoseponert disse til fordel for kosttilskudd med påstått effekt på plagene/sykdommene de har (6).

For kosttilskudd er det ingen formelle krav til dokumentasjon av effekt, sikkerhet og kvalitet. Når effekt og sikkerhet ikke er systematisk studert, er det usikkert hvilke følger bruk av produktet vil kunne få. Kosttilskudd har heller ingen krav til standardisering eller systematisk analysering av innholdet, og derfor ikke nødvendigvis kontroll med hva produktet faktisk inneholder (7). Det finnes seriøse aktører på markedet som kan ha god kontroll på sine produkter, men det finnes også et stort antall useriøse aktører, spesielt blant de som selger kosttilskudd på nett. Mange plantebaserte produkter/kosttilskudd markedsføres med påstander som kan gjøre det vanskelig, spesielt for pasienter, å skille dem fra legemidler.

Det må presiseres at kosttilskudd ordinert av lege etter påviste mangeltilstander hos pasienten kommer i en helt annen brukskategori enn selvinitiert bruk. Det er likevel ikke grunn til å forskrive eller anbefale kombinasjonsprodukter som inneholder komponenter utover det pasienten faktisk har behov for. Dette inkluderer multivitaminprodukter.

Bivirkninger og interaksjoner
For noen av de plantebaserte legemidlene er det angitt enkelte kjente bivirkninger og interaksjoner i preparatomtalen, mens det for de fleste ikke er angitt noen på grunn av manglende kliniske studier. For kosttilskudd er det ikke krav til en produktomtale som omfatter eventuelle bivirkninger og interaksjoner, og vi har ikke noe grunnlag for å kunne si om bruken er trygg, eller hvilke bivirkninger og interaksjoner som eventuelt kan forekomme.

Bivirkningsmeldinger rapportert etter at produktet er på markedet gjennom spontanrapporteringssystemet, er i praksis den eneste måten å oppdage uheldig effekter av plantebaserte produkter. Bivirkningsprofilen vil derfor for de fleste plantebaserte produkter bare være basert på kasuistikker. Det er en betydelig grad av underrapportering av mistenkte bivirkninger av plantebaserte produkter, i likhet med legemidler. Mattilsynet har forvaltningsansvaret for kosttilskudd, men har ingen ordning for håndtering av bivirkningsmeldinger (8-10). Bivirkningsmeldinger på kosttilskudd sendt til RELIS blir behandlet på samme måte som øvrige bivirkningsmeldinger. Ved mistanke om at et plantebasert produkt har forårsaket bivirkninger eller interaksjoner bør dette derfor meldes til Statens legemiddelverk via RELIS (www.relis.no), på samme skjema som for legemidler. Leger/tannleger har plikt til å melde ved mistanke om uventede, nye, livstruende eller dødelige bivirkninger av legemidler (inkludert plantebaserte legemidler), samt bivirkninger som har gitt alvorlige følger (11).

Meldinger om mistenkte alvorlige bivirkninger av plantebaserte produkter kommer oftest fra sykehus, og mange av dem gjelder hypersensitivitetsreaksjoner, leverskader eller interaksjoner (8). Helsepersonell er ofte ikke opplyst om at pasienter bruker slike produkter, og det kan derfor ta tid før det plantebaserte produktet settes i sammenheng med mistenkte bivirkninger. Det er viktig at pasienter oppfordres til å opplyse legen sin om bruk av plantebaserte produkter, og at helsepersonell aktivt spør om hva pasientene bruker. Det er blant annet verdt å merke seg at noen plantebaserte produkter kan påvirke blødningstiden, og bør seponeres opptil to uker før planlagte operasjoner.

Innholdsdeklarasjonen på kosttilskudd har i flere tilfeller vist seg å være feilaktig eller mangelfull, og det finnes flere eksempler på at kosttilskudd ulovlig har vært tilsatt legemidler for å øke effekten og dermed salget av produktet (7). Risikoen for bivirkninger øker selvfølgelig i takt med dette. Et eksempel er Fortodol som ble markedsført som et gurkemeieprodukt mot muskelplager, og som viste seg å være tilsatt nimesulid. Nimesulid er et NSAID som tidligere var blitt fjernet fra markedet i mange land etter at det hadde vist seg å være levertoksisk ved langtidsbruk. Dette resulterte i flere tilfeller av leverpåvirkning, leversvikt og dødsfall, også i Norge, satt i sammenheng med bruk av Fortodol (12). Blant mange andre eksempler er efedrin tilsatt i ulike slankeprodukter og sildenafil tilsatt i såkalte naturlige potensmidler (7).

Interaksjoner mellom plantebaserte produkter og legemidler er i liten grad undersøkt, men det finnes noen få unntak. Ett eksempel er johannesurt, hvor det er gjort en del interaksjonsstudier. Johannesurt induserer aktiviteten av flere enzymer som er viktige for legemiddelmetabolismen (CYP3A4, -2C9 og -2C19 og P-glykoprotein), har et mulig interaksjonspotensial med omtrent 200 ulike legemidler og er kontraindisert for bruk sammen med for eksempel warfarin, ciklosporin og takrolimus (reduserer plasmakonsentrasjonen av disse legemidlene) (13). En annen gjenganger ved interaksjonsspørsmål eller bivirkningsmeldinger til RELIS er mistenkte interaksjoner mellom warfarin og ulike plantebaserte produkter (8, 14, 15).

Oppsummering

• Det er betydelig reduserte krav til dokumentasjon av effekt og sikkerhet for plantebaserte legemidler, og ingen krav til dokumentasjon av effekt, sikkerhet eller kvalitet for kosttilskudd.
• Uten en godt dokumentert nytteverdi bør man være svært tilbakeholden med å anbefale bruk av plantebaserte produkter med uavklart risiko. Det er sjelden mulig å finne vitenskapelig støtte for slik bruk i etterkant.
• Utvis ekstra forsiktighet med bruk av plantebaserte produkter hos barn, eldre, gravide, ammende og pasienter med kronisk eller alvorlig sykdom som bruker viktige legemidler, og særlig ved bruk av legemidler med smalt terapeutisk vindu.
• Spør pasienten om han/hun bruker plantebaserte produkter.
• Anbefal kosttilskudd bare i situasjoner hvor mangeltilstander er påvist.
• Ved mistanke om at et plantebasert produkt har forårsaket bivirkninger, eller interaksjoner med legemidler, bør dette meldes til Statens legemiddelverk via RELIS.

Navn, begrep og kategorier for plantebaserte produkter/plantebaserte legemidler har variert gjennom årene, og RELIS har omtalt mange ulike produkter med tanke på effekt og sikkerhet (bivirkninger, interaksjoner og bruk hos spesielle pasientgrupper), se referanser 16-27.