OPPSUMMERING

• Laktoseintoleranse skyldes mangel på enzymet laktase i tarmen, og må ikke forveksles med allergiske reaksjoner på proteiner i kumelk
• Pasienter med nedsatt produksjon av fordøyelsesenzymet laktase, som spalter laktose/melkesukker, vil vanligvis ikke reagere på de små mengdene laktose som inngår som hjelpestoff i legemidler
• Dersom det likevel er grunn til å forvente reaksjon på laktose, finnes det laktaseprodukter (tabletter eller flytende) som kan taes sammen med laktoseholdige legemidler
• Pasienter med alvorlig kumelkallergi kan reagere på spormengder av melkeprotein i laktose, og vil derfor trenge legemidler uten laktose som hjelpestoff
• Personer som av religiøse- eller livsstilsgrunner ikke ønsker å bruke melk og meieriprodukter av animalsk opprinnelse vil ofte unngå legemidler som inneholder laktose

Laktose – et hjelpestoff i legemiddelfremstilling
Laktose, også kalt melkesukker, er et disakkarid bestående av en glukose-halvdel og en galaktose-halvdel. Det er et hvitt pulver med fysikalsk-kjemiske  egenskaper som gjør det velegnet som fyllstoff i fremstilling av tabletter og kapsler, eller som bærer for virkestoff i inhalasjonspulver. Laktose som inngår i legemidler foreligger enten som monohydrat eller i vannfri form. Mengden utgjør sjelden mer enn 200 mg av en doseenhet av legemidlet. Laktose er enkelt å skaffe, nøytralt på smak, prismessig gunstig og tolereres godt av de aller fleste. Dette er noe av bakgrunnen for hvorfor laktose er mye brukt som hjelpestoff i legemiddelproduksjon  (1-5).

Laktose finnes naturlig i melk og melkeprodukter, og spaltes i tarmen av enzymet laktase. Laktose som brukes i legemiddelproduksjon fremstilles hovedsakelig av myse fra kumelk. Dette fører til at spormengder av kumelkprotein kan gjenfinnes i laktose brukt som hjelpestoff i legemidler (1-4).

Laktasemangel (laktoseintoleranse)
Laktoseintoleranse er et vanlig problem blant den voksne befolkningen i Asia, Afrika og Sør-Amerika, men rammer langt færre nord-europeere og hvite nord-amerikanere (prevalens 2-15 %). Primær laktasemangel er den mest vanlige formen, og skyldes genetisk nedregulering av laktasesekresjon hos barn i førskolealder. Sekundær laktasemangel sees etter sykdom eller skade i tarmen. Svært sjeldne tilfeller av medfødt total laktasemangel kan også forekomme (6-8).

Laktasemangel hindrer spalting av disakkaridet og kan gi gastrointestinale plager som magesmerter og diaré. Imidlertid har personer med primær laktasemangel som regel en restaktivitet av enzymet. Derfor vil mange med nedsatt laktasesekresjon likevel tåle små mengder laktose. Siden bruk av tabletter eller kapsler vanligvis medfører inntak av mindre enn 1 g laktose som døgndose, vil denne mengden sjelden være tilstekkelig til å utløse gastrointestinale sympomer (5,6,9). Store individuelle variasjoner, også i forhold til aldersgrupper, gjør det imidlertid vanskelig genrelt å angi hvor mye laktose den enkelte pasient kan tåle. For spesielt følsomme pasienter finnes laktase i tablett- eller flytende form som kan tas før måltid med laktoseholdige matvarer (7,10).

Melkeproteinallergi
Melkeproteinallergi (også kalt melkeallergi/kumelkallergi) er en immunologisk hypersensitivitet mot ett eller flere proteiner i kumelk og meieriprodukter. Ett av disse proteinene er myse som brukes i fremstillingen av laktose. Spormengder av melkeprotein i legemidler som inneholder laktose kan derfor ikke fullt ut utelukkes.

Melkeproteinallergi  rammer sjeldent voksne, men har en prevalens på 2-8 % hos spedbarn og småbarn. De fleste barna vokser imidlertid gradvis av seg allergien overfor melkeprotein innen de når skolealder. Det vil likevel avhenge av hvor uttalt allergien er hos den enkelte om det er nødvendig å unngå legemidler med små mengder laktose brukt som hjelpestoff, fordi det dermed kan finnes spormengder av melkeprotein (10,11).

Melkeprotein fra ku eller andre dyr finnes ikke bare i næringsmidler og legemidler. Enkelte kosmetiske produkter, og også tannkremen Zendium, inneholder råmelk eller colostrum, og kan utløse allergiske reaksjoner hos melkeallergikere. Det er krav til deklarasjon av allergifremkallende stoffer når næringsmidler benyttes i kosmetikkprodukter. Allergikere bør derfor være oppmerksom på innholdsstoffene ved bruk av denne typen produkter (10,12,13).

Kilder til opplysninger om laktose i legemidler
RELIS mottar jevnlig spørsmål knyttet til konkrete problemstillinger der det er ønske om preparater som ikke inneholder laktose som hjelpestoff (14-16).

For alle legemidler som har markedsføringstillatelse i Norge foreligger det en preparatomtale (summary of product characteristics/SPC) som er godkjent av Statens legemiddelverk og publisert på Legemiddelverkets nettsider. Samtlige SPCer følger et standard oppsett som gjør det mulig å søke etter opplysninger om hvilke hjelpestoffer som inngår i hvert enkelt preparat (pkt 6.1 i alle SPCer). Dermed kan man enkelt finne ut om laktose er brukt som hjelpestoff (17). Tilsvarende opplysninger er oppgitt i pakningsvedlegget som følger med ethvert legemiddel og finnes også under pasientinformasjon på Felleskatalogens nettsider. Derimot er det ofte ikke fullstendig deklarasjon av hjelpestoffer i selve Felleskatalogteksten (18).

Spesielt ved bruk av generiske og parallellimporterte preparater er det viktig å være oppmerksom på mulige forskjeller i hjelpestoffsammensetningen for ulike preparater med samme virkestoff. Dessuten kan et parallellimportert originalpreparat ha en annen sammensetning av hjelpestoffer enn det direkteimporterte originalpreparatet (14).

Generelt skal det foreligge en fullstendig fortegnelse over alle innholdsstoffene i et preparat, slik de europeiske legemiddelmyndigheter (EMA) krever. Dette innebærer også at hjelpestoffer som kan gi allergiske reaksjoner alltid skal deklareres på hver enkelt legemiddelpakning. Det er imidlertid ikke krav til opplysninger om hvor hjelpestoffene stammer fra. Siden laktose som regel er fremstilt fra kumelk må man alltid gå ut fra at laktoseholdige legemidler kan inneholde spormengder av melkeprotein (4,17,19).

Denne problemstillingen er nylig ytterligere aktualisert ved at EMA har besluttet å gjøre en spesiell vurdering av bruk av laktose fra kumelk i enkelte injeksjonspreparater med metylprednisolon. Slike preparater brukes til behandling av akutte allergiske reaksjoner og vil på grunn av mulig spor av melkeprotein kunne påvirke spesielt følsomme kumelkallergikere negativt (20).