Introduksjon

Samtidig bruk av paroksetin og orale antikoagulasjonsmidler kan føre til økt antikoagulativ aktivitet og blødningsrisiko. Paroksetin bør derfor brukes med forsiktighet hos pasienter som behandles med orale antikoagulasjonsmidler (1-3).

Pasientkasus

En pasient i slutten av 60 – åra, hadde brukt warfarin i noen år, da et akutt subduralt hematom oppsto. Det er mulig at et lett traume mot hodet dagen før hendelsen kan ha vært en medvirkende årsak. Pasienten brukte også paroksetin, men det er uvisst når behandlingen startet. INR ble målt til 3,7 halvannen uke før hendelsen og ble målt til over 8,1 ved ankomst til sykehuset (ønsket  INR –  intervall for pasienten: 2,0-3,0). Warfarin ble seponert, og pasienten ble gradvis restituert.

Diskusjon

Insidensen av blødninger hos pasienter som behandles med warfarin er rapportert å være fra 2 til 48 % (4). Blødninger som følge av uønsket sterk virkning av warfarin blir rapportert til Statens legemiddelverk gjennomsnittlig 70 ganger per år (5). Ved en gjennomgang av alle norske bivirkningsmeldinger i perioden 1990-2000 fant man 713 meldinger hvor warfarin var relatert til blødninger. Cerebrale blødninger var rapportert i 57 % av meldingene (5).

I en case-control studie ønsket man å kartlegge risikoen for intrakranial blødning hos warfarinbrukere, spesielt hos eldre. Resultatene fra denne studien viste at en økning i INR over 2,0 økte risikoen for en intrakranial blødning. Høy alder var også en risikofaktor og risikoen for subduralblødning ble doblet for hver aldersøkning på 10 år (4). I en annen studie med 68 pasienter og 204 kontroller fant man at risikofaktorer som signifikant predisponerer for intracerebral blødning ved behandling med warfarin inkluderer INR over 4,5, kort varighet på behandlingen (1 år eller mindre), alkoholmisbruk og iskemisk hjertesykdom (4).

I følge preparatomtalen for Marevan ® er blødning klassifisert som en vanlig bivirkning (>1/100). Warfarin er en vitamin K – antagonist som blokkerer leverens syntese av koagulasjonsfaktorene II, VII, IV og X. Blodets konsentrasjon av disse komponentene nedsettes og koagulasjon hemmes (2).

Økt blødningstendens er en kjent, men sjelden (<1/1000) bivirkning av paroksetin og en klasseeffekt for alle SSRIene.  Mekanismen antas å være hemming av trombocyttenes opptak av serotonin (5-HT), noe som fører til nedsatt trombocyttfunksjon (1, 6).

Konklusjon

I dette tilfellet anser RELIS det som sannsynlig at det er en årsakssammenheng mellom pasientens bruk av  warfarin og det oppståtte hematomet. Det kan heller ikke utelukkes at en interaksjon mellom warfarin og paroksetin har gitt økt blødningsrisiko. Det er viktig at terapikontrollen skjerpes ved oppstart og seponering av SSRIer når pasienten også bruker warfarin. Meldingen klassifiseres som alvorlig.