Spørsmål

Det er anbefalt at man skal bruke Diane® kun i kort tid, eller i begrenset tid, av hensyn til mulige bivirkninger ved langtidsbehandling. Lege spør hvor godt dokumentert dette er, og ev. hvor viktig. Problemstillingen er av interesse fordi mange unge kvinner har god effekt mot akne (og ikke så god effekt av andre midler), og derfor helst ikke vil bruke andre midler. De vil altså ikke slutte med Diane®, men helst bruke det i flere år.

Svar

Diane® (cyproteronacetat og etinyløstradiol, CPA/EE) er et hormonpreparat godkjent til behandling av akne, seboré og lette tilfeller av hirsutisme når lokalbehandling ikke har gitt tilfredsstillende resultat (1). Det inneholder 2 mg av progestogenet cyproteronacetat og 35 mcg av østrogenet etinyløstradiol. Synonympreparater er nå også på markedet (Feminil®, Vreya®, Zyrona®). Fordi disse preparatene har antikonseptive egenskaper, kan de også brukes som prevensjonsmiddel, men de skal ikke brukes utelukkende som det. CPA/EE-holdige preparater bør seponeres 3-4 sykluser etter at den tilstand de er utskrevet for er leget og kun påbegynnes igjen om tilstanden residiverer. 

Før oppstart må kvinnen gjennom en grundig medisinsk sjekk som det anbefales gjentas hver 6. md. dersom CPA/EE brukes over lengre tid (1).

Cyproteronacetat er et antiandrogen med progestogene egenskaper. Produsenten og ulike legemiddelmyndigheter sier at det finnes epidemiologiske data for at kombinasjonen cyproteronacetat og etinyløstradiol har høyere insidens av venøs tromboembolisme (VTE) enn andre kombinasjonspiller som inneholder østrogen i dose under 50 mcg (1). Det er imidlertid reist tvil om tidligere data, og den siste epidemiologiske studien, som estimerte risiko etter å ha justert for en rekke underliggende risikofaktorer, kunne ikke finne statistisk signifikant forskjell (2). Likevel mener forfatterne det fortsatt er grunn til å bruke CPA/EE med forsiktighet fordi vi har behov for mer data om dette og om underliggende morbiditet i brukergruppen. Forfatterne sier det heller ikke finnes dokumentasjon for at cyproteronacetat er assosiert med VTE og da burde risikoen på teoretisk grunnlag være den samme for alle antikonseptiva med likt innhold av østrogen. Vi har heller ikke funnet dokumentasjon for assosiasjonen mellom cyproteronacetat og VTE. Imidlertid inneholder CPA/EE-preparatene noe mer østrogen enn de p-piller som er på det norske markedet i dag (35 mcg versus hhv. 30 mcg og 20 mcg), og kriteriene for bruk må derfor være spesielt strenge. I den engelske legemiddelhåndboken og i Seaman og medarbeideres studie nevnes også at de tilstander CPA/EE brukes for, nemlig alvorlig akne og seboré, kan være assosiert med økt risiko for kardiovaskulær sykdom (2,3). 

I 2004 sendte norske myndigheter ut en orientering om risiko ved bruk av Diane® og årsak til at det heller ikke er førstehåndsmiddel ved akne (4). De begrunner det med at cyproteronacetat ikke inngår i andre hormonelle antikonseptiva og at det inngår i større dose enn hva som ville vært nødvendig for antikonseptiv effekt fordi høy dose er nødvendig for antiandrogen effekt. Dermed mener de kvinnen utsettes for større risiko for VTE enn nødvendig. Den samme holdning er tatt av andre legemiddelmyndigheter, inkludert den britiske (3).

Cyproteronacetat (CPA) kan gi leverskade i høye doser, herunder hepatiske svulster (3). Dette synes imidlertid å dreie seg om daglige doser i størrelsesorden minst 10 ganger den som inngår i kombinasjonspreparatene (5). En epidemiologisk studie på risiko for leversykdom hos brukere av Diane® viste ingen signifikant økt risiko (6). Likevel er det grunn til å utvise forsiktighet og monitorere leverfunksjonen.

Konklusjon

Diane® og synonyme preparater inneholder østrogen og progestagen og er godkjent til bruk ved akne, seboré og lette tilfeller av hirsutisme hos kvinner. Kombinasjonen har også antikonseptive egenskaper, men det anbefales ikke å bruke disse preparatene kun for antikonsepsjon da de har noe høyere østrogeninnhold enn andre p-piller og dermed noe høyere risiko for venøs tromboembolisme. De anbefales heller ikke til kontinuerlig (’profylaktisk’) bruk for akne av samme grunn og fordi aktuelle pasientgruppe i utgangspunktet kan ha en noe forhøyet risiko for kardiovaskulær sykdom. Risiko for levertoksisitet er ikke helt avklart, og leverfunksjonen bør monitoreres.