Spørsmål

Finnes det noen generelle retningslinjer i Norge for bruk av natriumfosfatsalter og polyetylenglykol (PEG) til tømming av tarm før kirurgiske inngrep?

Svar
Det finnes ikke nasjonale retningslinjer for tarmtømming før kirurgi. Beslutning om tarmtømming er avhengig av hvilket inngrep som skal gjøres og individuell vurdering av pasienten. De gastrokirurgiske avdelingene har prosedyrer for hvilke pasienter som skal tømmes og hvordan dette skal gjøres, men andelen pasienter som gjennomgår en slik prosedyre er avtakende (1).

Metaanalyser
To metaanalyser på preoperativ tarmtømming i forbindelse med elektiv kolo-rektalkirurgi er stort sett basert på de samme originalstudiene, og forfatterne konkluderer relativt likt (2,3). Hovedfunnene i metaanalysene kan oppsummeres slik:

Flere av originalstudiene har få inkluderte pasienter og lav statistisk styrke
Studiene skiller ikke mellom tarmtømming før kolon- eller rektalkirurgi
Tarmtømming gir merarbeid for helsepersonellet, er stressende for pasienten og gir økt liggetid
Tarmtømming gir strukturelle og inflammatoriske endringer i tykktarmsveggen
Tarmtømming med PEG eller fosfatsalter gir økt risiko for elektrolyttforstyrrelser i forhold til ingen tømming
En metaanalyse fant økt risiko for anastomoselekkasje etter PEG-regime (3)
Den ene metaanalysen fant økt mortalitet etter tarmtømming (3), mens den andre ikke fant forskjell mellom gruppene
Begge metaanalysene fant holdepunkter for at tarmtømming gir økt risiko for postoperative sårkomplikasjoner
Andre kommentarer
Bare én av originalstudiene i metaanalysen av Slim og medarbeidere har brukt et tømmingsregime basert på fosfatsalt, og datagrunnlaget for sammenligning med PEG er dermed meget spinkelt. Forfatterne mener likevel at det er holdepunkter for at PEG gir større risiko for anastomoselekkasje enn andre prosedyrer (3).

Tømmingsregimer baserte på fosfatsalter gir ofte mindre kvalme og ubehag enn PEG-regimer, men kan være beheftet med alvorlige bivirkninger hos enkelte pasienter (4). Det er rapportert om fatale reaksjoner med hyperfosfatemi, hyperkalsemi, hypokalemi, dehydrering og nyresvikt (5). Enkelte fraråder bruk av peroral natriumfosfat til tarmtømming hos personer under 18 år, hos gamle eller hos personer med betydelig nedsatt nyrefunksjon på grunn av risiko for elektrolyttforstyrrelser.

Nye studier
Det er publisert tre nye studier etter at metaanalysene ble gjort (6-8), og to av disse underbygger funnene i metaanalysene (6,7). Den tredje studien sammenlignet et tømmingsregime med et natriumfosfat klyster (133 ml) og et PEG-regime på 3 liter. Forfatterne fant økt postoperativ mortalitet i PEG-gruppa, og diskuterer om dette kan være tilfeldig (alle dødsfallene var relatert til hjerteproblemer hos menn i alderen 73 – 84 år), eller om dehydrering på grunn av PEG-behandlingen kan ha forsterket pasientenes hjerteproblemer. Uansett har avdelingen som gjennomførte studien laget nye retningslinjer for preoperativ rehydrering for pasienter som gjennomgår tarmtømming med PEG-regime. Forfatterne fant ingen forskjell i forekomst av anatomoselekkasje mellom gruppene, men lekkasjen var alvorligere hos dem som fikk fosfatklyster. Forfatterne mener årsaken til dette er at tarmen var bedre tømt etter PEG-regimet, da betydelige mengder fekalia i tarmen øker risikoen for en alvorlig lekkasje. Dette funnet førte til at studien ble avbrutt tidligere enn planlagt. Det var ikke forskjell i postoperativ infeksjonsrate mellom gruppene, men PEG-regimet ga mindre intraoperative problemer. PEG-regimet ga mer kvalme og ubehag, men det var ingen forskjell mellom gruppene i andel med oppkast eller fekal inkontinens (8).

Resultatene i den siste studien skiller seg fra de tidligere på flere områder. Årsaken til dette er trolig flerdelt. For det første har de tidligere studiene manglet statistisk styrke for å påvise forskjeller i forekomsten av lekkasjer. For det andre har disse forfatterne verifisert anastomoselekkasjene med billeddiagnostikk. Dette er ikke gjort systematisk i de andre studiene, og det åpner for feilklassifisering av pasientene. For det tredje har de tidligere studiene ikke stratifisert pasientene etter hvor i tarmen de ble opererte. Dette er viktig, da nivået på rektale anastomoser er en viktig prediktor for lekkasje. Lave og ultralave rektale anastomoser har mye større risiko for lekkasje.

Kostnadsanalyser av de ulike regimene må ta hensyn til pasientkarakteristika og risiko for peri- og postoperative komplikasjoner. Studiene som var grunnlaget for de to metaanalysene gir etter vårt syn ikke grunnlag for gode kostnadsanalyser, og hvilket regime som gir laveste kostnader for de ulike pasientgruppene synes uavklart.

Konklusjon
Det finnes ikke nasjonale retningslinjer for tarmtømming før kirurgi.

De to metaanalysene er baserte på studier med metodologiske svakheter, og det er etter vårt syn ikke endelig avklart om pasienter med abdominale anastomoser har nytte av tarmtømming eller hvilket regime som eventuelt vil være det beste. Årsaken er at insidensen av lekkasjer i denne pasientgruppa er lav, og det vil kreve store studier for å dokumentere forskjeller mellom ulike behandlingsalternativer. Ingen av originalstudiene er dimensjonerte for å avdekke slike forskjeller.

Det er bedre holdepunkter for nytte av tarmtømming hos pasienter med lave anastomoser. En godt designet studie hvor en stor andel av pasientene hadde lave eller ultralave anastomoser, fant mindre alvorlige lekkasjer etter PEG-regime sammenlignet med et fosfatbasert klyster, trolig fordi klysteret ga dårligere tømming. Forfatterne fant høyere mortalitet i PEG gruppa, muligens på grunn av dehydrering.

PEG-regime gir mer ubehag og kvalme, men dette må veies opp mot mindre risiko for alvorlige lekkasjer, iallfall hos pasienter med lave anastomoser. Fosfatbaserte regimer gir dessuten større risiko for elektrolyttforstyrrelser hos enkelte pasientgrupper.