På bakgrunn av henvendelse fra en tilsynslege ved et sykehjem, omtaler Regionalt legemiddelinformasjonssenter i helseregion vest kombinert bruk av warfarin og acetylsalisylsyre. Grunnet problemer med å få stabil antikoagulerende effekt, blir noen pasienter gitt en fast lav dose warfarin kombinert med en lav dose acetylsalisylsyre isteden for monoterapi. Er det grunnlag for å kalle dette god behandling?

De vanligste indikasjonene for antikoagulasjonsbehandling med warfarin er koronarsykdom, atrieflimmer, dyp venetrombose, lungeemboli, kunstig hjerteventil, og cerebrovaskulær sykdom (1). For noen av disse indikasjonene er kombinasjonsbehandling med både antikoagulans og acetylsalisylsyre blitt utprøvd i kontrollerte studier. Emnet omtales på grunnlag av en oversiktsartikkel vedrørende kombinert bruk av acetylsalisylsyre og warfarin (2). supplert med annen litteratur.

Primærprofylakse mot iskemisk hjertesykdom
I en åtteårig studie om primærprofylakse ved iskemisk hjertesykdom er antikoagulasjon (warfarin dose titrert på INR 1,5 – lav intensitet) kombinert med lavdose acetylsalisylsyre (75 mg) blitt sammenlignet med warfarin alene, acetylsalisylsyre alene og placebo (3). Pasientmaterialet bestod av 5499 menn, 45–69 år, selektert utfra risiko for iskemisk hjertesykdom fra 61422 kandidater som deltok i en screening. Resultatene tydet på at warfarin bidro til å redusere dødelighet, mens acetylsalisylsyre i denne studien kun bidro til redusert sykelighet. Uten å redusere dødeligheten ytterligere reduserte kombinasjonen all iskemisk hjertesykdom mer enn warfarin og acetylsalisylsyre alene. Kombinasjonen førte imidlertid til en økning i hjerneblødinger / dødelig slag.

Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt
I en kortere studie (median oppfølgingstid 14 måneder) med 8803 pasienter har man sammenlignet tre behandlinger etter gjennomgått hjerteinfarkt: monoterapi med 160 mg acetylsalisylsyre, og 1 eller 3 mg warfarin kombinert med 80 mg acetylsalisylsyre. Endepunktene var nytt infarkt, ikke dødelig iskemisk slag, og kardiovaskulær død. Utprøverne konkluderer med at begge kombinasjonsbehandlingene ikke hadde noen fordeler fremfor behandling med acetylsalisylsyre. Studiedesignet gjør det ikke mulig å vurdere effekten av acetylsalisylsyre alene (4).

Slagprofylakse ved atrieflimmer
I en studie med 1044 høyrisikopasienter (nonvalvulær atrieflimmer og minst én risikofaktor i tillegg) har man sammenlignet behandling med standard dosejustert warfarin (INR 2,0–3,0) og en fast lav dose warfarin (INR 1,2–1,5) kombinert med 325 mg acetylsalisylsyre (5). Studien måtte avbrytes grunnet atskillig høyere insidens av iskemisk slag og systemiske embolismer i kombinasjonsgruppen. En senere studie ble også avbrutt grunnet en tendens (ikke signifikant) til bedre resultat i gruppen med warfarin alene (6). Det ble konkludert med at dosejustert warfarin (INR 2,0–3,0) fortsatt anbefales som slagprofylakse hos pasienter med atrieflimmer.

Kunstig hjerteventil
Det foreligger flere studier vedrørende kombinert bruk av antikoagulantia og acetylsalisylsyre hos pasienter med klaffeproteser. To metaanlyser tyder på at tillegg av acetylsalisylsyre til antikoagulasjonsterapi gir en reduksjon av dødeligheten og insidensen av systemisk tromboemboli som oppveier mot blødningskomplikasjonene (2).

Konklusjon
Kombinasjonsterapi av antikoagulans og plateaggregasjonshemmeren acetylsalisylsyre er blitt assosiert med øket blødningsrisiko. Vi fant ingen indikasjoner der en fast lav dose av warfarin i kombinasjon med acetylsalisylsyre har dokumenterte kliniske fordeler. Kombinasjon av acetylsalisylsyre og warfarin titrert etter effekt har godt dokumenterte fordeler hos pasienter med kunstig hjerteventil. Sammenliknet med warfarin alene har kombinasjonsterapi muligens en beskjeden fordel ved primærprofylakse mot iskemisk hjertesykdom. Kombinasjonsterapi har ingen dokumenterte kliniske fordeler fremfor monoterapi ved etablert iskemisk hjertesykdom, iskemisk slag, atrieflimmer og hos bypass-opererte. Det anbefales at dosen acetylsalisylsyre begrenses til 100 mg per døgn når det brukes i kombinasjon med warfarin.

Artikkelen hos Utposten:

http://www.uib.no/isf/utposten/1999nr6/utp99611.htm