Budskap
• Farmakokinetiske forhold etter gastric bypass-operasjon er ikke godt dokumentert, men enkelte studier tyder på redusert absorpsjon av legemidler.
• Paracetamol er førstevalg som smertelindring til pasienter med gastric bypass, mens NSAIDs og ASA bør unngås.

Spørsmål
Farmasøyt lurer på hvilke smertestillende legemidler som anbefales brukt hos pasienter som har fått utført gastric bypass.

Svar
Fedmekirurgi eller bariatrisk kirurgi omfatter flere operasjonsmetoder som i ulik grad gir intestinal restriksjon (innsnevrer magesekkens volum) og malabsorpsjon (begrenser opptak av næringsstoffer). Gastric bypass er den operasjonsmetoden som benyttes mest i Norge, og kombinerer de to prinsippene ved at størstedelen av magesekken og duodenum frikobles og legges i et eget løp som leder galle og pankreatiske fordøyelsesenzymer. Kun en liten del av magesekken blir stående igjen og kobles direkte til den jejunale delen av tynntarmen. De to løpene kobles sammen til et felles løp noe lenger distalt på tynntarmen. Denne prosedyren medfører betydelig økt pH i den gjenværende delen av magesekken, siden de syreproduserende cellene hovedsakelig befinner seg i den delen av magesekken som frikobles fra fordøyelsesløpet (1).

De farmakokinetiske forholdene hos pasienter som har gjennomgått en slik operasjon har ikke vært grundig undersøkt. En oversiktsartikkel fra 2009 oppsummerte funn fra studier av legemiddelabsorpsjon etter fedmekirurgi (2). Rundt en tredjedel av studiene ved gastric bypass tydet på redusert legemiddelabsorpsjon. Effekten på absorpsjonen syntes å være legemiddelspesifikk, og de mest konsistente reduksjonene i absorpsjon ble vist for ciklosporin, tyroksin, fenytoin og rifampicin. Legemidler som i utgangspunktet absorberes dårlig, legemidler med høy fettløselighet og legemidler som er gjenstand for enterohepatisk resirkulering har høyest potensial for redusert absorpsjon (1, 2).

Acetylsalicylsyre og NSAIDs kan gi risiko for lokal slimhinneskade i gjenværende vev og anbefales ikke på generelt grunnlag til denne pasientgruppen. Smertelindring kan oppnås ved bruk av paracetamol og eventuelt kodein. Andre alternativer er tramadol og eventuelt andre opioider (3, 4).

Konklusjon
Bruk av NSAIDs bør unngås hos pasienter som har gjennomgått gastric bypass på grunn av fare for lokal slimhinneskade. Smertelindring kan oppnås ved bruk av paracetamol, eventuelt i kombinasjon med kodein dersom nødvendig.