Bivirkninger ved daglig bruk av zolmitriptan
- Publicerad: 02.05.2011
Spørsmål
En pasient har brukt Zomig (zolmitriptan) nesespray daglig i 5-6 måneder. Hvilke bivirkninger kan daglig bruk av zolmitriptan gi?
Svar
Virkningsmekanisme og godkjent dosering av zolmitriptan
Zolmitriptan er en selektiv serotoninagonist som virker på 5-HT1-reseptorer og har karkontraherende effekt på kranielle arterier og hemmende effekt på smerteimpulser formidlet gjennom trigeminusnerven (1). Godkjent dosering av zolmitriptan nesespray er: 5 mg ved anfall. Om migrenen bedres, men residiverer, kan det gis ytterligere 5 mg etter minst 2 timer. Det skal ikke gis mer enn 2 doser per døgn, og maksimal døgndose er 10 mg (1,2).
Bivirkninger generelt og ved langtidsbehandling
Norsk legemiddelhåndbok angir følgende bivirkninger av triptaner: Vanligst er prikking, varme-, tyngde- og trykkfølelse, hyppigst i bryst- og halsregionen. Forbigående blodtrykksstigning, flushing, svimmelhet, kvalme, tretthet, døsighet og svakhetsfølelse. Karspasmer forekommer og forverrelse av angina pectoris er beskrevet. Kasuistiske meddelelser om hjerteinfarkt og hjerneslag. Utslett og forhøyete leverprøveverdier er sjeldent. Meget sjeldent opptrer epileptiske anfall, blodtrykksfall, bradykardi og alvorligere allergiske manifestasjoner (1).
I en av produsentens fase III-studier ble sikkerheten av zolmitriptan nesespray ved langtidsbehandling av migrene i inntil ett år undersøkt. Doseringen som ble benyttet var den nå godkjente doseringen. Av de 538 pasientene var det 58,6 % som brukte zolmitriptan utstrakt og gjentatte ganger, nærmere bestemt som behandling av ≥to anfall per 30-dagersperiode i ≥seks måneder. Bivirkningene (32,8 % av alle anfall) var generelt milde, forbigående, godt tolererte, og viste en reduksjon i insidens med tiden. De vanligste bivirkningene var smaksforstyrrelser og parestesi. Bare tre tilfeller av alvorlige bivirkninger (kvalme, svimmelhet, og angina pectoris) ble vurdert å være relatert til legemiddelet (3).
Overforbruk av ergotamin er assosiert med redusert strekkbarhet (‘distensibility’) og endringer i karveggen til arterier som forsyner hjernen med blod, samt sensorisk nevropati. Endringer i nervesystemet er også rapportert, men dette kan også skyldes overforbruk av andre legemidler tatt samtidig (5). Ergotamin er en partiell agonist på 5HT1-reseptoren (6), men disse effektene kan også skyldes ergotamins virkninger på flere andre typer reseptorer (5). Triptaner er selektive for 5HT1-reseptorene (1,6) og vil etter vår vurdering kanskje ikke ha de samme langtidseffektene som ergotamin.
Hjerteinfarkt, vasospasme og angina pectoris
Alle triptaner gir moderat vasokonstriksjon av koronarkar og er derfor kontraindisert ved koronar hjertesykdom (2,7). 5-HT1B/ID reseptoragonister har i meget sjeldne tilfeller vært assosiert med koronar vasospasme, angina pectoris og hjerteinfarkt (2). Symptomer i bryst (trykk, tetthet og smerte) har vært rapportert hos opp til 15 % av pasientene som tar triptaner, men hjerteinfarkt er sjeldent rapportert. Det finnes imidlertid en håndfull kasusrapporter om hjerteinfarkt etter bruk av triptaner (8). Et av disse tilfellene oppstod hos en pasient med Prinzmetal angina som sannsynligvis ble forårsaket av en kombinasjon av zolmitriptan og citalopram (9). Forfatterne av en av disse kasusrapportene påpeker at sikkerheten ved bruk av zolmitriptan tre eller flere ganger i uken ikke er dokumentert (8). I svært sjeldne tilfeller har alvorlige kardiale hendelser oppstått hos pasienter uten underliggende kardiovaskulær sykdom (2).
Medikamentutløst hodepine (MOH) og kronisk hodepine
Ved overforbruk av smertestillende bør diagnosen MOH mistenkes dersom pasienter har daglig hodepine til tross for (eller på grunn av) regelmessig inntak av smertestillende tabletter for hodepine (2). Det foreligger data som angir at triptaner kan forårsake MOH raskere og med lavere doser enn andre smertestillende (10). Bruk av triptaner hyppigere enn 2-3 ganger per uke kan gi medikamentutløst hodepine. I noen kilder er det angitt en maksimal behandlingstid på 8-10 dager per måned, eller 10-12 doser per måned, mens det også er angitt at sikkerheten ved behandling av mer enn fire episoder i løpet av en måned ikke er klarlagt (11).
Noen pasienter utvikler økt frekvens av hodepine uten bruk av smertestillende. Muligheten for at det er den underliggende sykdommen og ikke bruken av legemidler som gir kronisk hodepine hos enkelte pasienter kan derfor ikke utelukkes (5). Forfatteren av en artikkel kommenterer at mange pasienter har hodepine som er refraktær mot daglig profylaktisk behandling og at hyppig bruk av triptaner kan hjelpe et begrenset antall av disse pasientene. Sikkerheten må likevel undersøkes nærmere (4).
Erfaring tilsier at profylaktisk behandling av migrene gir liten/ingen effekt så lenge det foreligger et overforbruk av symptomatisk legemiddelbehandling (12).
Konklusjon
Det finnes lite dokumentasjon av sikkerhet ved daglig bruk av zolmitriptan. Det er imidlertid kjent at hyppig bruk av triptaner kan gi medikamentutløst hodepine. Videre kan det ikke utelukkes at zolmitriptan kan gi kardiovaskulære langtidsbivirkninger.
Kilde: RELIS database 2011; spm.nr. 2480, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
Referenser
- Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Triptaner/Zolmitriptan. http://www.legemiddelhandboka.no/ (28. april 2011).
- Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC) Zomig Nasal. http://www.legemiddelverket.no/legemiddelsok (Sist endret: 23. desember 2009).
- Dowson AJ, Charlesworth BR et al. Zolmitriptan nasal spray exhibits good long-term safety and tolerability in migraine: results of the INDEX trial. Headache 2005; 45: 17-24.
- Robbins L. Frequent triptan use: observations on safety issues. Headache 2004; 44: 178-82.
- Geppetti P, De Cesaris F et al. Chronic headaches and medication overuse. Intern Emerg Med 2010; 5(Suppl1): S7-11.
- Rang HP, Dale MM et al, editors. Pharmacology 2007; 6th ed.: 194.
- RELIS database 2006; spm.nr. 3004, RELIS Sør. (www.relis.no/database)
- Pacheco-Coronado R, McMullan PW et al. Myocardial infarction after taking zolmitriptan. Yale J Biol Med 2005; 78: 145-8.
- Acikel S, Dogan M et al. Prinzmetal-variant angina in a patient using zolmitriptan and citalopram. Am J Emerg Med 2010; 28: 257.e3-e6.
- De Felice M, Ossipov MH et al. Update on medication-overuse headache. Curr Pain Headache Rep 2011; 15: 79-83.
- RELIS database 2006; spm.nr. 1084, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)
- RELIS database 2009; spm.nr. 1983, RELIS Nord-Norge. (www.relis.no/database)