Meflokin (Lariam) fikk markedsføringstillatelse i Norge i 1994, men ble utviklet av det amerikanske forsvaret allerede på 70-tallet. Den tidligste beskrivelsen av psykoselidelse under behandling finnes i en fase-2-studie fra Thailand publisert i 1983 hvor to menn utviklet akutt psykose under behandling med 1000 mg meflokin for ukomplisert malariainfeksjon (3-6). De første kasuistikkene som beskrev akutt psykose hos pasienter behandlet med meflokin som malariaprofylakse ble publisert på slutten av 80-tallet da legemidlet ble tilgjengelig for sivile reisende (7). De første rapportene i Verdens helseorganisasjon (WHO) sin internasjonale bivirkningsdatabase er registrert i samme tidsrom. I dag er det registrert over 5000 rapporterte tilfeller hvor psykisk sykdom er satt i mistenkt sammenheng med bruk av meflokin (8).

I Norge er det de siste ti årene rapportert mistanke om psykiske bivirkninger etter bruk av meflokin hos bare 15 pasienter. Tre av disse tilfellene er meldt av pasientene selv gjennom pasientmeldeordningen, fem tilfeller er meldt av produsenten, mens de øvrige er meldt til RELIS. Fire av tilfellene meldt til RELIS gjaldt psykosetilstander. De pasientmeldte tilfellene gjaldt plager knyttet til angst, mareritt, hallusinasjoner og søvnvansker (9).

Tall fra reseptregisteret viser at fra 2004 til 2013 var forskrivningen av meflokin stabil: Om lag 4000 brukere fikk meflokin hvert år. Fra 2013 til 2014 falt antall brukere med 30% (10). I Malariaveilederen fra Folkehelseinstituttet (FHI) angis at hyppigheten av psykiske bivirkninger av meflokin ofte blir overdrevet, og at man i en kontrollert studie fant slike bivirkninger hos 8,8% av kvinnene og 2,6% av mennene (11). Sammenholdt med tallene fra reseptregisteret er det likevel grunnlag for å hevde at slike bivirkninger av meflokin underrapporteres i Norge: Om 5% av 4000 årlige brukere av meflokin utvikler psykiske bivirkninger tilsvarer dette 200 tilfeller per år, mens det altså meldes færre enn to tilfeller per år.

I den godkjente norske preparatomtalen (SPC) beskrives at meflokin kan utløse psykiske symptomer slik som angstlidelser, paranoia, depresjon, hallusinasjoner og psykose. Unormale drømmer/mareritt, akutt angst, depresjon, rastløshet eller forvirring kan også være forløpere for mer alvorlige bivirkninger. Tilfeller av selvmord, selvmordstanker og selvskadende adferd (inkludert selvmordsforsøk) er rapportert. Pasienter som bruker meflokin som malariaprofylakse bør informeres om at hvis slike reaksjoner eller endringer i mental status oppstår under meflokinbruk, skal meflokin seponeres og lege oppsøkes umiddelbart slik at meflokin kan erstattes med annen forebyggende malariabehandling (3).

For å redusere risiko for bivirkninger skal meflokin ikke brukes som profylakse hos pasienter som har eller har hatt psykiske forstyrrelser som depresjon, angstlidelser, schizofreni eller andre psykiatriske lidelser (3).

I Malariaveilederen angis at de fleste bivirkningene som oppstår under behandling med meflokin har vist seg når tre doser er tatt. For å undersøke om den reisende tåler malariaprofylakse med meflokin, kan meflokinbehandlingen startes 2-3 uker før avreise. Hvis personen merker bivirkninger av prøvedosene bør annen profylakse velges. Man bør ha inntatt minst to doser før innreise i malariaområde for å oppnå forebyggende konsentrasjon (11).

Redsel for bivirkninger må ikke føre til at pasienter unnlater å beskytte seg mot malaria. Ved kortere opphold i malariaområde er atovakvon-proguanil (Malarone) et godt alternativ. Doksysyklin anbefales vanligvis ikke som et førstehåndspreparat ved malariaprofylakse, men dersom atovakvon-proguanil eller meflokin ikke kan benyttes kan likevel doksysyklin være et alternativ. Doksysyklin er også betydelig billigere enn atovakvon-proguanil for personer som skal oppholde seg lenge i malariaområde. Til slutt må understrekes at beskyttelse mot myggstikk er den beste malariaprofylakse. Medikamentell profylakse kommer i tillegg til dette, og ingen bør få utlevert resept på medikamenter uten å ha fått grunnleggende informasjon om myggstikkprofylakse (11).

De viktigste tiltak for å unngå myggstikk er (11):

• Oppholde seg minst mulig ubeskyttet utendørs etter solnedgang.
• Beskytte kroppen med sokker, langbukser og langermete plagg (evt. impregnert med insektspray) etter solnedgang i områder med malaria og hele døgnet i områder med denguefeber.
• Bruke myggmidler ‑ dietyltoluamid (DEET) eller annet ‑ på huden ved utendørsopphold.
• Sove under myggnett ved overnatting innen- og utendørs. Permetrin-impregnering av myggnettet anbefales og er viktigst i områder med høy malariarisiko.
• Små barn kan effektivt beskyttes ved impregnerte myggnett over seng, vogn og lekegrind. Babykurv kan fôres med myggtett stoff. Myggmidler må brukes med omtanke.
• Myggfritt hus: bruk av myggnetting, gjerne impregnert, i dører, vinduer og ventiler. Evt. å spraye overnattingsrommet med insektspray et par timer før man legger seg. Ikke slå på lys før dører og vinduer er lukket. Hotellrom med klimaanlegg er vanligvis myggfrie.
• Lytte til lokal informasjon om malariaforekomsten der man bor eller stopper for overnatting.

KONKLUSJON

Meflokin kan utløse psykiske symptomer og er kontraindisert hos pasienter med psykisk sykdom i anamnesen. Alle pasienter som får forskrevet meflokin må også få grundig informasjon om bivirkningsrisikoen. For å undersøke om den reisende tåler malariaprofylakse med meflokin, kan profylaksen begynne 2-3 uker før avreise. Ved endringer i mental status må pasienten instrueres om å seponere meflokin og oppsøke lege umiddelbart slik at meflokin kan erstattes med annen forebyggende malariabehandling. Redsel for bivirkninger må ikke føre til at pasienter unnlater å beskytte seg mot malaria.