BUDSKAP

• Venøs tromboembolisme er en alvorlig og hyppig forekommende komplikasjon hos kreftpasienter.
• Warfarin er vist å ha dårligere sekundærprofylaktisk effekt hos kreftpasienter enn hos andre pasienter.
• Nye internasjonale retningslinjer anbefaler lavmolekylært heparin framfor vitamin K-antagonister både i akuttfasen og som sekundærprofylakse ved venøs tromboembolisme hos kreftpasienter.

SPØRSMÅL

Sykehjemslege spør om bakgrunnen for at hematologer anbefaler dalteparin (Fragmin) framfor warfarin (Marevan) til kreftpasienter dersom det er behov for antikoagulasjonsbehandling.

SVAR

Venøs tromboembolisme (VTE) er av de mest vanlige og alvorlige komplikasjoner ved kreftsykdom. Når man slår sammen arteriell og venøs trombose er det å regne som den nest hyppigste dødsårsak hos kreftpasienter. Bare kreftsykdommen i seg selv er hyppigere årsak til død. Insidens av VTE varierer med krefttype og stadium, men er generelt rapportert i forløpet av kreftsykdom hos omlag 20 %. Samtidig er det rapportert at 20 % av det totale antallet av VTE oppstår hos nettopp kreftpasienter (1).

I en studie publisert i 2002 ble det observert en høy frekvens av gjentatte trombosetilfeller ved warfarin-behandling av kreftpasienter. 12 måneders kumulativ insidens av ny tromboembolisk episode hos kreftpasienter behandlet med warfarin var 20,7 % versus 6,8 % hos pasienter uten kreft (2). Studien ble fulgt opp av flere studier som sammenlignet lavmolekylært heparin med vitamin K-antagonister som sekundærprofylakse hos kreftpasienter. En av disse viste signifikant lavere antall tilfeller av nye tromboemboliske episoder ved behandling med lavmolekylært heparin i form av dalteparin (8,0 %) sammenlignet med vitamin K-antagonist (15,8 %), uten forskjell i blødningsrisiko. Studien inkluderte 676 pasienter og var randomisert, men naturligvis ikke blindet (3). I en annen studie ble sekundærprofylakse med warfarin etter proksimal dyp venetrombose (DVT) hos 737 pasienter sammenlignet med tinzaparin, et annet lavmolekylært heparin. Ett år etter randomisering hadde 16 % i warfarin-gruppen fått ny VTE, mot 7 % i tinzaparingruppen (p=0.044), uten forskjell i blødningsrisiko (4). To andre studier som sammenlignet lavmolekylært heparin med warfarinbehandling fant ingen signifikant forskjell i nye tromboemboliske episoder eller blødning, men begge studiene ble avsluttet før tiden på grunn av dårlig rekruttering (5).

Flere potensielt uheldige faktorer har vært knyttet til warfarinbruk hos kreftpasienter. Lang halveringstid og lang virketid kan være et problem i forhold til hyppig behov for invasive prosedyrer og i forhold til trombocytopeni som følge av kjemoterapi. Kreftpasienter spiser lite/ujevnt og bruker ofte andre medikamenter som kan påvirke INR-verdien og vanskeliggjøre dosering av warfarin (5).

Det er publisert både europeiske og amerikanske retningslinjer for behandling og profylakse av VTE hos kreftpasienter inneværende år (6,7). De ovennevnte kliniske studiene ligger til grunn for at begge retningslinjene anbefaler lavmolekylært heparin framfor vitamin K-antagonister i behandling og sekundærprofylakse av VTE hos kreftpasienter.

Nye orale antikoagulantia (NOAK) kan tenkes å bli et godt alternativ til lavmolekylært heparin i behandling og sekundærprofylakse av VTE hos kreftpasienter i fremtiden, men er ikke inkludert i de nyeste retningslinjene. I større studier er rivaroksaban vist å ikke være mindre effektiv enn warfarin i sekundærprofylakse av DVT og lungeemboli. Imidlertid utgjorde kreftpasienter en så liten andel av studiedeltakerne at det ikke var mulig å konkludere for denne subgruppen (1). I fremtidige studier bør vurdering av effekt av NOAK i denne pasientgruppen gjøres i sammenligning med lavmolekylært heparin.

OPPSUMMERING

Nylig publiserte europeiske og amerikanske retningslinjer for behandling og profylakse av venøs tromboembolisme hos kreftpasienter anbefaler lavmolekylært heparin framfor vitamin K-antagonister, både i akuttfasen og som sekundærprofylakse