RELIS har fått en henvendelse angående det nye fallforebyggende verktøyet STOPPFall og evidensgrunnlaget for hvorfor blodtrykksenkende legemidler som for eksempel angiotensin-konverterende-enzymhemmere (ACE-hemmere) eller angiotensin-reseptor-II-antagonister (ARB) ikke er inkludert.

Hva er STOPPFall?

I 2022 ble STOPPFall introdusert som et screeningsverktøy for legemidler hos eldre personer med høy fallrisiko. Verktøyet inkluderer en oversikt over legemiddelklasser (og spesifikke legemidler) gradert etter risiko for fall, samt råd for avmedisinering hos pasienter med høy fallrisiko (1).

Evidensgrunnlaget for inkludering av legemidler i STOPPFall

Legemidlene inkludert i STOPPFall er et resultat av en europeisk konsensus basert på oppdaterte litteratursøk, nasjonale fallforebyggende retningslinjer og en Delphiprosess med 24 eksperter i geriatrisk farmakologi fra 13 ulike land (2). I mer detalj, ble prosessen startet med å opprette en innledende STOPPFall-liste basert på evidensgrunnlaget fra nylig publiserte systematiske oversikter og metaanalyser, samt åtte nasjonale fallforebyggende retningslinjer i Europa. Paneldeltakerne ble bedt om å uttale seg i hvilken grad de var enige i legemiddelklassene inkludert i den innledende STOPPFall-listen ved hjelp av en Likert-skala. I tillegg ble paneldeltakerne bedt om å foreslå legemiddelklasser som manglet på listen. Hvis over 70 % av deltakerne var svært enig/enig i en foreslått STOPPFall-legemiddelklasse, ble dette ansett som konsensus (2).

Svakheter/begrensinger med STOPPFall

Uenigheter blant ekspertpanelet, manglende forskning og kvalitetsproblemer i publiserte studier kan være bidragsytere til at en legemiddelklasse ikke er oppført med økt fallrisiko i STOPPFall (2, 3). Det er viktig å bemerke seg at i STOPPFall-studien ble det oppnådd konsensus for 14 legemiddelklasser, men det var uenighet blant paneldeltakerne angående 17 legemiddelklasser. Den høye graden av uenighet kan skyldes dårlig kvalitet på det eksisterende evidensgrunnlaget. Legemiddelrelatert fallrisiko er basert på observasjonsstudier med manglende oversikt over eksakt behandlingsregime og kriterier for utfallsmålinger. I tillegg er det flere faktorer (for eksempel kormobiditet, polyfarmasi, skrøpelighet) som kan påvirke fallrisikoen og som kan være konfounder i studiene (2, 4). Dette gjør det utfordrende å trekke en konklusjon om hvorvidt fallrisikoen er relatert til et enkelt legemiddel. Andre begrensninger med STOPPFall-studien er at den ikke har vurdert effekten av doser, kombinasjonsbehandlinger og legemiddelinteraksjoner på fallrisiko (2).

Blodtrykksbehandling og fallrisiko

Evidensgrunnlaget for blodtrykksenkede legemidler som virker på renin-angiotensinsystemet, kalsiumantagonister og betablokkere ble vurdert for svakt til å bli inkludert i STOPPFall screeningsverktøyet. Konsensus for å inkludere ACE-hemmere, kalsiumantagonister og betablokkere som legemidler med fallrisiko var henholdsvis 20 %, 40 % og 50 % (2). Selv om disse legemidlene ikke oppnådde konsensus i arbeidet med STOPPFall, er svimmelhet, ortostatisk hypotensjon og tretthet vanlige bivirkninger ved bruk av disse legemidlene (5). I nasjonal faglig retningslinje om Legemiddelbehandling hos eldre ved forebygging av hjerte- og karsykdom poengteres det at blodtrykksbehandling hos eldre (>75 år) må baseres på en individuell klinisk vurdering av nytte og risiko, der særskilt hensyn tas til risiko for alvorlige bivirkninger, ortostatisk hypotensjon og fall (6). Hos eldre pasienter med falltendens vil det derfor være rasjonelt med en revurdering av for eksempel dose selv om disse legemidlene ikke står oppført på STOPPFall-listen.

Oppsummering

STOPPFall er et viktig bidrag til forebygging av fall hos eldre. Forskning på legemidler og fallrisiko preges imidlertid av observasjonsstudier med ulike kvalitetsproblemer som gjør det utfordrende å konkludere rundt fallrisiko relatert til et enkelt legemiddel. Fallforebygging er komplekst, da det er mange årsaker til fall og høy forekomst av polyfarmasi hos eldre. Det må derfor gjøres en total vurdering av pasienten legemiddelbruk og sykdomstilstand når legemiddelrelatert fallrisiko blir vurdert, også for de legemidler som ikke er inkludert i STOPPFall.