BUDSKAP

• Det foreligger ikke dokumentasjon for at NSAIDs gir bedre effekt enn paracetamol ved akutte bløtdelsskader.
• Prostaglandiner er en viktig komponent i inflammasjonsprosesser.
• Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon til å avgjøre hvorvidt bruk av NSAIDs kan føre til redusert tilheling av akutte bløtdelsskader.

RELIS har fått et spørsmål vedrørende ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) fra en lege tilknyttet et toppidrettsmiljø. Er det evidens for at NSAIDs kan ha negativ effekt på restitusjon etter akutte bløtdelsskader?

Prostaglandiner er en viktig komponent i de komplekse prosessene ved akutt og kronisk inflammasjon (1-2). Den primære virkningsmekanismen for NSAIDs er prostaglandinhemming, og enkelte har stilt spørsmål ved hvorvidt bruk av NSAIDs kan forstyrre tilhelingen av skader på muskler, sener eller ligamenter.

Man vet at profesjonelle idrettsutøvere brukes NSAIDs hyppig for å kunne fortsette med aktivitet på tross av akutt bløtdelsskade, for å returnere raskere til aktivitet eller for å forebygge skader ved store belastninger (3, 4). I følge litteraturen kan NSAIDs være et nyttig alternativ ved korttidsbehandling av smerte ved akutte bløtdelsskader (3, 5-7). Imidlertid viser et nylig publisert Cochrane-review at det ikke foreligger dokumentasjon for at NSAIDs har bedre effekt enn paracetamol ved akutte bløtdelsskader når det gjelder smertelindring, redusert hevelse eller gjenvunnet funksjonsnivå (8). Samtidig har NSAIDs, til forskjell fra paracetamol, en rekke potensielt alvorlige bivirkninger, først og fremst gastrointestinale, kardiovaskulære og renale (9).

Tilheling av skade kan studeres på ulike måter, for eksempel ved å se på tid til gjenvunnet fuksjonsnivå eller smertefrihet, eller ved å se på grad av tilheling etter en gitt tidsperiode som ved testing av styrke og stabilitet. I tillegg er akutte bløtdelsskader en samlebetegnelse for en rekke tilstander i ulike typer vev som kan ha varierende alvorlighetsgrad. Vi ønsket å undersøke hvorvidt det foreligger dokumentasjon på om NSAIDs kan påvirke kvaliteten på tilheling etter akutte bløtdelsskader, og om den skadede kroppsdelen kan få dårligere funksjon etter bruk av NSAIDs. Det ble gjennomført et PubMed-søk på NSAIDs kombinert med (sprain OR soft tissue injury OR tendon healing OR ligament healing) AND (athlete OR athletic OR sport) og gjort et skjønnsmessig utvalg av relevante artikler samt blant andre aktuelle kilder.

Kliniske studier
Ved litteraturgjennomgang fant vi kun en enkelt humanstudie hvor man undersøkte kvalitet av tilheling av bløtdelsskader ved bruk av NSAIDs. I denne enkeltstudien (N=364) ble det sett mer hevelse samt økt ustablitet og redusert bevegelighet i ankelleddet hos pasienter med forstuet ankel som ble behandlet med NSAIDs sammenlignet med de som hadde fått placebo. På den andre siden hadde pasientene som ble behandlet med piroksikam mindre smerter, kunne gjenoppta trening raskere og hadde økt utholdenhet ved gjenopptatt trening (10).

Det finnes andre studier som ser på effekter av NSAIDs ved bruk etter akutte bløtdelsskader der grad av tilheling ikke blir direkte undersøkt (8). Noen kilder diskuterer om god smertelindring ved bruk av NSAIDs kan føre til at aktivitet gjenopptas for tidlig slik at tilhelingsprosessen hindres og at dette kan være bakgrunnen for at det blir observert redusert tilheling (10, 11).

Dyrestudier og laboratorieforsøk
Forsøk i humane cellekulturer har vist at NSAIDs kan ha en negativ effekt på fibroblastproliferering, men samtidig stimulerer til økt proteinsyntese, noe som teoretisk kan være nyttig i remodelleringsfasen etter skader (12).

Det finnes en rekke dyrestudier på rotte og kanin som ser på effekt på tilheling av vevsskade ved bruk av NSAIDs. Disse er blant annet oppsummert i en oversiktsartikkel fra 2013 (3). Dyrestudiene har gitt sprikende resultater. Noen studier viste ingen endring i dyrene som ble behandlet med NSAIDs, mens flere andre viste at dyr behandlet med NSAIDs hadde nedsatt senestyrke i den skadede senen etter tilheling sammenlignet med en kontrollgruppe. I tillegg finnes en rottestudie som har vist økt senestyrke etter bruk av NSAIDs (2).

Etter kirurgisk rekonstruksjon av sene-/ligamentruptur gir tilgjengelige in vitro- og dyrestudier mer entydig indikasjon på at samtidig bruk av NSAIDs synes å hemme tilheling (2, 13, 14).

Dyrestudiene er for eksempel satt opp slik at dyr påføres sene- eller ligamentskade, før tilheling av skaden sammenlignes i grupper med eller uten bruk av NSAIDs. Eksempel på endepunkt er hvor mye belastning senen eller leddbåndet tåler før ruptur, der redusert styrke etter bruk av NSAID tolkes som negativ påvirkning på tilhelingsprosessen (2). Dyrestudiene viste stor variasjon i design; dette gjaldt både valg av NSAIDs, dosering og varighet av behandling samt oppfølgingstid av forsøksdyrene. Generelt kan resultater fra dyrestudier gi teorier om årsakssammenheng, men overføringsverdien av funnene kan være usikker. Følgelig kan man ikke trekke generelle slutninger om NSAIDs og påvirkning på tilheling basert på dette.

KONKLUSJON
Det foreligger ikke tilstrekkelig dokumentasjon fra humanstudier til å avgjøre hvorvidt NSAIDs gir en redusert tilheling av akutte bløtdelsskader. Resultater fra dyrestudier indikerer at tilhelingsprosessen kan påvirkes, men resultatene er sprikende. Dette kan ha sammenheng med at tilgjengelige studier er ulike med hensyn til design og utfallsmål, samt at virkningsmekanisme av NSAIDs og prostaglandiners rolle i inflammasjon ikke er fullstendig klarlagt. Ettersom NSAIDs medfører risiko for potensielt alvorlige gastrointestinale- og kardiovaskulære bivirkninger, kan det være fornuftig å ha en restriktiv holdning til bruk av NSAIDs ved akutte bløtdelsskader på tross av dokumentert smertelindrende effekt, og dose og behandlingstid bør minimeres. Ettersom paracetamol har vist like god smertestillende effekt ved disse tilstandene, kan det i flere tilfeller være førstevalg.