Ulike penicilliner er førstevalg ved de aller fleste infeksjoner både i primærhelsetjenesten og på sykehus (1, 2). Penicillin har god effekt mot mange ulike bakterier, og spesielt smalspektrede penicilliner har en lav risiko for utvikling av antibiotikaresistens. Smalspektret penicillin bør utgjøre en høy andel av det totale antibiotikaforbruket for å begrense utviklingen av resistente bakterier (2).

Bakgrunn
Penicillinallergi er den vanligste pasientrapporterte legemiddelallergien, og mellom 5-10 % av alle pasienter rapporterer at de har penicillinallergi. Ved utredning finner man at de fleste av disse ikke er virkelig allergiske mot penicillin (3). Reell forekomst av penicillinallergi er sannsynligvis under en prosent. Det foreligger derfor en betydelig overdiagnostisering av penicillinallergi (1). Trolig skyldes denne overdiagnostiseringen manglende kunnskap om penicillinallergi blant pasienter og helsepersonell. Vanlige symptomer som utslett og diaré feiltolkes som at pasienten ikke tåler penicillin, og dermed har en allergi. Disse plagene kan være knyttet til infeksjonen selv eller de kan være kjente bivirkninger av behandlingen.

Allergiske straksreaksjoner på penicillin
Straksreaksjonene oppstår vanligvis innen en time etter eksponering, og starter vanligvis i løpet av få minutter. Disse anafylaktiske reaksjonene er immunoglobulin E (IgE)-medierte (type 1- reaksjon). Dette er en alvorlig penicillinallergi med systemisk affeksjon, som kan være livstruende. Symptomer kan blant annet være uttalt urticaria, hevelse i ansikt eller ledd, vasodilatasjon med blodtrykksfall, tetthet i halsen eller respirasjonsvansker. Pasienter med allergisk straksreaksjon på penicillin skal aldri ha penicillin igjen (1, 3). Dette bør noteres i pasientjournalen under CAVE med informasjon om inntatt virkestoff, dose, behandlingsstart og -varighet, tidspunkt for symptomdebut og symptombeskrivelse.

Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner på penicillin
Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner (type 4-reaksjon) er ikke uttrykk for ekte penicillinallergi. Reaksjonene er antatt å være mediert via T-celler i huden, og gir seg vanligvis utslag i eksantem (makulopapuløst) eller lett uricaria (1, 4). Kløe kan oppstå, men allmenntilstanden påvirkes vanligvis ikke. Slike forsinkede reaksjoner oppstår vanligvis en til to uker etter oppstart av behandlingen. Ved ny eksponering av samme legemiddel vil symptomene ofte oppstå innen et par døgn etter inntak (4). I følge oppslagsverket UpToDate kan slike reaksjoner oppstå så lenge som tre uker etter behandlingsstart, eller inntil to uker etter at behandlingen er avsluttet. Slike forsinkede reaksjoner bedres spontant, vanligvis i løpet av 7-14 dager (5). Disse reaksjonene regnes ikke som ekte penicillinallergi, og skal ikke noteres under CAVE. Pasienter som har makulopapuløse eksantemer uten systemiske symptomer kan få penicillin ved senere infeksjoner (1, 5).

Utredning
Dersom pasienter rapporterer en reaksjon på penicillin under pågående behandling bør legen etterspørre hendelsesforløpet. En god anamnese er det det viktigste hjelpemiddelet for å utelukke en straksallergisk (anafylaktisk) reaksjon. Virkestoff, tidspunkt for reaksjonen i behandlingsforløpet og symptombeskrivelse må kartlegges grundig. Forenklet kan symptombildet dele pasientene inn i tre grupper:

1) Et ikke-kløende utslett krever ingen utredning. Pasienten har ikke penicillinallergi. 2) Ved tvil om et kløende utslett er en forsinket hypersensitivitetsreaksjon kan man måle spesifikt IgE mot penicillinderivater. Positive prøver indikerer penicillinallergi, mens et negativt resultat ikke med sikkerhet kan utelukke penicillinallergi. Pasienten kan eventuelt henvises til prikktest eller intrakutantest, som kan identifisere IgE mot penicillin. Anafylaktiske reaksjoner forekommer hovedsakelig hos pasienter med positiv hudtest (1). Denne gruppen med uklare symptomer kan også inkludere sjeldnere allergiske reaksjoner av type 2 eller 3 (4). 3) Pasienter med symptomer som uttalt urticaria, hevelse i ansikt eller ledd har sannsynligvis penicillinallergi. Disse pasientene skal aldri mer ha penicillin (1).

Konklusjon
Det er viktig å skille mellom allergiske straksreaksjoner og forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner på penicillin. Man kan da unngå at pasienter unødvendig blir anmerket som penicillinallergikere og dermed får mer bredspektrede antibiotika når de like gjerne kunne ha fått smalspektret penicillin. Allergiske straksreaksjoner tilkommer vanligvis i løpet av den første timen etter eksponering for penicillin. Forsinkede hypersensitivitetsreaksjoner oppstår vanligvis 1-2 uker etter eksponeringen. Dersom pasienter hevder seg allergiske mot penicillin bør legen etterspørre hendelsesforløpet. Ofte vil dette være godt nok til å utelukke penicillinallergi.