Forskningen som ble presentert i Aftenposten 27. august (1, 2) kom fra Psykologisk institutt ved Universitetet i Oslo. I teksten ble studieresultatene oppsummert av forskerne på en balansert måte, men over skriften «Antidepressiver kan gi barn med adferdsproblemer» kunne virke skremmende. Hvordan skal leger og pasienter forholde seg til denne og lignende studier? Og hvordan skal leger forholde seg til medias tabloide fremstillinger av slike forskningsresultater?

Depresjon har i seg selv konsekvenser for barnet
Det er fremdeles uvisst hva som er mest uheldig for barnet på sikt at moren har betydelige depresjonssymptomer under svangerskapet eller at hun bruker antidepressiva. Det er velkjent at depresjon hos gravide er forbundet med uønskede effekter både for mor og barn. Ukontrollert eller ubehandlet depresjon har blitt satt i sammenheng med økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt og prematur fødsel. Depresjon øker også risikoen for dårlig ernæring, bruk av alkohol eller andre rusmidler og selvdestruktiv adferd. Dette kan igjen ha konsekvenser for barnets helse.

I tillegg er depresjon sent i svangerskapet den sterkeste risikofaktoren for alvorlig postpartum depresjon. Ubehandlet alvorlig depresjon kan dessuten virke negativ tinn på tilknytningen mellom mor og barn samt medføre suboptimal omsorg for barnet. Som kjent er oppvekstmiljøet svært viktig for barnets utvikling (3-5).

Motstridende funn i studier
Det er fremdeles for tidlig å trekke noen sikre konklusjoner om nevroutvikling hos barn etter eksponering for antidepressiva i fosterstadiet. Dette skyldes blant annet at studiene har vist motstridende resultater. Mens enkelte studier har tydet på uønskede effekter slik som lett reduksjon i psykomotorisk utvikling og påvirket språkutvikling, har andre studier ikke kunnet påvise forskjeller (6).

Forskerne som står bak den omtalte studien i Aftenposten, publiserte i fjor en oversiktsartikkel om langtidseffekter hos barn. Oversiktsartikkelen inkluderte aktuelle studier i tidsrommet 1993 til begynnelsen av 2013 (7). Forfatterne konkluderte med at det per tid ikke er avklart om prenatal eksponering for SSRI påvirker kognitivutvikling hos barn og i hvilken grad detteeventuelt skjer.

Mange av studiene har en viktig begrensning: det er uvisst om effektene som er observert hos barna skyldes legemidlene eller mors depresjon eller har andre årsaker. Dette gjelder også den nye norske studien. Også her er forskerne svært forsiktige med å konkludere om det er ubehandlet depresjon eller antidepressiva i svangerskapet som har størst betydning for barnas utvikling. Dessverre er dette viktige poenget ikke tatt med i den trykte utgaven av Aftenposten, med unntak av i bildeteksten.

Ikke alltid klinisk relevant
At noe er statistisk relevant, betyr ikke nødvendigvis at det er klinisk relevant. Dettegjelder også i spørsmål om bruk av antidepressiva hos gravide og mulig påvirkning av barnet. I oversiktsartikkelen påpeker Hermansen og Melinder at det er ve Idig små observerte forskjeller i nevroutvikling mellombarn som er eksponert for SSRI i fosterlivet og de som ikke er eksponert (7). De inkluderte studiene tyder også på at både barn som er eksponert for SSRI og ubehandlet depresjon har en score som ligger innenfor normal området Spørsmålet blir da hvilken reell kliniskbetydning den observerte forskjellen har.

En oversiktsartikkel fra 2014 er betryggende i så måte. Forfatterne fremhever at de fleste studier heldigvis tyder på at verken ubehandlet depresjon eller antidepressiva har uttalte effekter eller langvarige følger for barns mentale utvikling (6).

Studiene endrer ikke behandlingsanbefalingene
Så hva gjør vi når gravide trenger behandling for depresjon? Vår mening er at det ikke er grunnlag for å endre behandlingsanbefalingene som følge av studiene som nå foreligger på nevroutvikling hos barn. De europeiske teratologi informasjonstjenestene som jobber med å gi råd om medisiner til gravide og ammende er av samme oppfatning (8).

Dette vil si at anbefalingene som Gynekologisk forening gir i «Veileder i fødselshjelp 2014» fremdeles er gyldige (3). Veilederen sier at gravide med alvorlig depresjon(i henhold til diagnostiske kriterier) kan bruke antidepressive legemidler når en grundig vurdering tilsier at dette er nødvendig. Ikke medikamentell behandling er førstelinjebehandling ved milde til moderate symptomer. Legemiddelbehandlingen bør alltid kombineres med ikke farmakologisk behandling uavhengig av alvorlighetsgraden av depresjon.

Etter vår vurdering er det også helt vesentlig at gravide som skal bruke antidepressiva, behandles optimalt. Dosen må være høy nok til å gi god effekt. Hvis ikke utsetter viden gravide og barnet i magen for dobbel risiko, nemlig både risikoen ved underbehandlet depresjon og risikoen forbundet med selve legemidlet. Behandlingen bør også revurderes og eventuelt seponeres ved manglende effekt. I Norge bruker færre gravide SSRI sammenlignet med mange andreland i Europa (9, 10). Det kan derfor stilles spørsmål ved om deprimerte gravide underbehandles i Norge.

Trenger mer forskning
Langtidseffekter av prenatal SSRI eksponering er et svært viktig forskningsfelt hvor det er et stort behov for mer kunnskap. Dette er et krevende forskningsfelt, med flere metodologiske utfordringer. Blant annet på grunn av behovet for å følge opp barna overlang tid og korrigere for mors sykdom. Ved å kombinere data fra de norske helseregistrene og fra «Den norske mor og barn undersøkelsen» (MoBa) kan norske forskere bidratil flere svar i fremtiden. Den tverrfaglige forskningsgruppen PharmaTox ved Universitetet i Oslo arbeider spesielt med denne viktige problemstillingen.

Farlige overskrifter
Vi vet fra flere studier at gravide overdriver risikoen ved medisinbruk (11 13). I denne settingen kan uheldige medieoppslag, slik som overskriften i Aftenposten, få alvorlige konsekvenser. Mange gravide seponerer antidepressiva som følge av misledendeinformasjon. Dermed risikerer de å få seponeringssymptomer og tilbakefall av depresjon, noe som igjen kan være uheldig for fosteret. I en studie ble det funnet at deprimerte gravide som seponerte antidepressiva hadde mer enn tre ganger så høy risiko for tilbakefall i depresjon sammenlignet med gravide kvinner som fortsetter med legemidler (14). Som ytterste konsekvens kan misoppfatting av risiko føre til at kvinnen velger å ta abort, selv om barnet i utgangspunktet er ønsket.

Viktig med tilpasset informasjon
Med dette som grunnlag mener vi at det er viktig å gi gravide tilpasset informasjon i en trygg ramme, basert på dialog. Hva kvinnen selv tenker om risikoen knyttet til legemidlet bør stå sentralt. Kanskje har hun nettopplest at «antidepressiver kan gi barn med adferdsproblemer». Ved slike spørsmål skal det ikke underslås at det finnes studier somviser mulige uønskede langtidseffekter. Det er imidlertid ikke tilstrekkelig kun å informere om risikoen ved legemiddelbruk. Den gravide bør også få vite at sykdommen i seg selv kan utgjøre en risiko for barnet hvis den ikke blir behandlet på en god måte. Ved å gi kvinnen helhetlig informasjon, tror vi at kvinnen blir bedre rustet i møte med tabloide overskrifter.

En tidligere utgave av denne teksten har vært publisert på nettsiden til RELIS

Referanser

1. Skogstrøm L. Antidepressiver kan gi barn med adferdsproblemer. Aftenposten torsdag 27. august 2015.
2. Skogstrøm L. Når gravide tar medisiner mot depresjon, kan barnet få adferdsproblemer. www.aftenpostenno/nyheter (26. august 2015).
3. Nordeng H, Jettestad M. Depresjoner i svangerskapet og ammeperioden i Veileder i fødselshjelp 2014. Gynekologisk forening, www.legeforeningen.no
4. Gadot Y, Koren G. The use of antidepressants in pregnancy: focus on maternal risks. J Obstet Gynaecol Can 2015; 37: 56 63.
5. Koren G, Nordeng H. Antidepressant use during pregnancy: the benefit risk ratio. Am J Obstet Gynecol.2012; 207: 157 63.
6. Suri R, Lin AS, et al. Acute and long term behavioral outcome of infants and children exposed in uteroto either maternal depression or antidepressants: a review of the literature. J Clin Psychiatry, 2014; 75:el 42-52
7. Hermansen TK, Melinder A. Prenatal SSRI exposure: Effects on later child development. Child Neuropsychol 2015; 21: 543-69.
8. Neurodevelopmental problems in risk perception and communication. The 25h ENTIS meeting. Prague. Czech Republic, September 18-20, 2015.
9. Nordeng H, Ystrom E, Eberhard-Gran M. Medication safety in pregnancy. Results from the MoBa study. Norsk Epidemiologi 2014; 24: 161-168.
10. Charlton RA, Jordan S et al. Selective serotonin reuptake inhibitor prescribing before, during and after pregnancy: a population based study in six European regions BJOG 2015; 122: 1010-20.
11. Nordeng H, Ystrøm E, Einarson A. Perception of risk regarding the use of medications and other exposures during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol 2010; 66: 207-14.
12. Koren G, Bologa M et al. Perception of teratogenic risk by pregnant women exposed to drugs and chemicals during the first trimester. Am J Obstet Gynecol.1989; 160: 1190-4.
13. Bonari I, Koren G et al Use of antidepressants by pregnant women: evaluation of perception of risk, efficacy of evidence based counseling and determinants of decision making. Arch Womens Ment Health 2005; 8: 214-20.
14. Cohen LS, Altshuler LL et al. Relapse of major depression during pregnancy in women who maintain or discontinue antidepressant treatment. JAMA 2006; 295: 499-507.