Nikotinavhengighet
Nikotin er svært avhengighetsskapende. Nikotin stimulerer nikotinerge acetylkolinreseptorer i sentralnervesystemet. Ved inntak av nikotin frigjøres neurotransmittere i hjernen, blant annet dopamin som bidrar til en følelse av velvære. I tillegg til denne stimulerende effekten, vil avhengigheten delvis skyldes en fysisk toleranse, der fravær av nikotin vil utløse abstinenser. Avhengigheten har også en betydelig psykologisk komponent, der bestemte situasjoner settes i sammenheng med de opplevde positive effektene av nikotinpåvirkning.

Røyking er en svært effektiv måte å administrere nikotin på. Når tobakksrøyk inhaleres vil nikotin absorberes via lungene og nå hjernen i løpet av få sekunder. Denne raske absorbsjonen bidrar til å forsterke de positivt opplevde effektene av nikotin, og er en viktig faktor i at tobakksrøyking er så avhengighetsskapende (1-3).

Legemidler for røykeavvenning
I følge nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning bør strukturert veiledning bør tilbys alle som ønsker å slutte å røyke, og dette kan alene gi en dobling av sjansen for å lykkes. I tillegg bør alle vurderes med tanke på bruk av legemidler for røykeslutt. Per i dag er det tre medikamentelle alternativer som er godkjent ved røykeslutt, vareniklin (Champix®), bupropion (Zyban®) og nikotinlegemidler. Alle disse er vurdert som effektive og velegnet til røykeslutt (1).

Nikotinlegemidler
Nikotinlegemidler virker ved å tilføre nikotin som erstatning for nikotin fra sigaretter. Ved bruk av nikotinlegemidler er det ikke mulig å oppnå like rask absorbsjonen av nikotin som ved røyking. Dette er sannsynligvis en av årsakene til at nikotinlegemidler bare i begrenset grad kan erstatte nikotin fra sigaretter, og medfører også at nikotinlegemidler i liten grad er avhengighetsskapende (3, 4).

I Norge markedsføres depotplaster, tyggegummi, inhalator, munnspray, sugetabletter og munnpulver i porsjonspose. Depotplaster og tyggegummi har vært de meste brukte formuleringene, mens inhalatorer er utviklet for å etterligne bruken av sigaretter. Selv om dette kan ha en viss psykologisk effekt ved at bruken etterligner røyking i større grad, er farmakokinetikken for slike inhalatorer sammenlignbar med nikotintyggegummi, og opptaket skjer hovedsakelig via munnslimhinnen og i liten grad via lungene. Nikotin gjennomgår stor grad av førstepassasjemetabolisme i lever, og biotilgjengeligheten av nikotin som svelges er derfor svært liten (5).

Bruk av ett enkelt nikotinlegemiddel øker sjansen for å lykkes med røykeslutt med 50-70 %. Det finnes ikke dokumentasjon på at noen av formuleringene er mer effektive enn andre. Kombinasjonen av to ulike formuleringer samtidig øker effekten, og man oppnår omtrent en doblet sjanse for røykfrihet sammenlignet med placebo. I praksis er det aktuelt å bruke nikotinplaster for å sikre et grunnivå av nikotin gjennom døgnet, og supplere med en ved-behov-formulering som tyggegummi, sugetabletter eller inhalator (1, 5, 6).

Ved bruk av tyggegummi anbefales det å følge et mønster der det tygges noen få ganger før tyggegummien hviler i munnen. Etter en stund tygges det igjen noen ganger. Denne rutinen gjentas i inntil 30 minutter. På denne måten sikres det best mulig opptak av nikotin fra munnhulen. Ved for rask tygging vil mye nikotin svelges, noe som kan gi gastrointestinale bivirkninger samtidig som svært lite av nikotinet som svelges når sirkulasjonen på grunn av førstepassasjemetabolisme. Nikotin tas best opp over munnslimhinnen ved høy pH, og samtidig bruk av sure drikker som juice, brus og kaffe kan redusere opptaket av nikotin fra alle formuleringer som tas i munnen (1, 5).

Doseringen av nikotin avhenger av hvor mye pasienten røyker før røykeslutt. Plaster finnes for kontinuerlig (24t/døgn) bruk, og for bruk kun på dagtid (16 t/døgn). Enkelte opplever ubehagelige drømmer ved bruk av nikotinplaster på natten, og det er ikke dokumentert høyere effekt av døgnkontinuerlig bruk (5). For de fleste pasienter kan det derfor anbefales å starte med å ta av plaster ved sengetid.

Nikotin tolereres godt av tilvendte brukere, og bruk ved røykeavvenning gir lite bivirkninger. Gastrointestinale bivirkninger av nikotintyggegummi skyldes vanligvis feilbruk som medfører at nikotin svelges. Nikotinlegemidler er trygge for tilvendte røykere, selv brukt i kombinasjon. Nikotinlegemidler gir lavere nikotinnivåer i blodet sammenlignet med røyking (5).

Behandlingsvarighet ved bruk av nikotinlegemidler bør være minst to-tre måneder. Det finnes dokumentasjon på at å forlenge bruken inntil seks måneder kan øke suksessraten, og det er forsvarlig å fortsette behandlingen dersom pasienten ikke føler seg klar til å avslutte behandlingen etter to-tre måneder (5).

Vareniklin
Vareniklin er en selektiv partiell agonist for α₄β₂-subtypen av de nikotinerge acetylkolinreseptorene, og ved binding gir substansen betraktelig mindre reseptormediert aktivitet enn nikotin. I tillegg har vareniklin høyere affinitet til disse reseptorene enn nikotin og kan derfor blokkere nikotinets evne til fullt ut å aktivere dem (7, 8). I tillegg til å dempe abstinenser ved fravær av nikotin, vil vareniklin derfor også dempe belønningseffekten ved inntak av nikotin (5).

Det er bred enighet om at vareniklin er det mest effektive legemiddelet ved røykeavvenning. Sjansen for å lykkes med røykeslutt øker 2-2½ ganger ved bruk av vareniklin (1, 5, 7-9). Vareniklin er anbefalt brukt i 12 uker, inkludert opptrapping første uke. Behandlingen bør starte 1-2 uker før røykeslutt. Ved behov kan behandlingen forlenges i ytterligere 12 uker, og det er dokumentert at forlenget bruk gir høyere suksessrate, samtidig som behandling i inntil 24 uker er godt tolerert (5, 7-9).

De vanligste bivirkningene av vareniklin er kvalme, søvnløshet og unormale drømmer. Kvalme oppstår hos nesten hver tredje pasient, men kan reduseres ved å følge anbefalt opptrappingsskjema. Vareniklin skilles i stor grad ut uforandret i urin, og har ingen klinisk relevante interaksjoner. Dosen bør reduseres ved alvorlig nedsatt nyrefunksjon (1, 5, 7-9).

Etter markedsføring har det vært rapportert flere tilfeller av neuropsykiatriske bivirkninger av vareniklin. Det har vært rapportert om depresjon, aggresjon, selvskading og selvmord, men det har ikke vært mulig å påvise en slik sammenheng i kontrollerte studier. I den nylig publiserte EAGLES-studien var det ingen signifikant økning i neuropsykiatriske bivirkninger verken for vareniklin, bupropion eller nikotinplaster sammenlignet med placebo. Dette gjaldt både for pasienter med psykiatriske diagnoser de uten (10). Vareniklin bør likevel brukes med forsiktighet hos pasienter med psykisk sykdom, og pasienter bør oppfordres til å avslutte behandlingen dersom de selv eller pårørende opplever endringer i oppførsel ved bruk av vareniklin (5, 8, 9).

Bupropion
Bupropion er en selektiv noradrenalin- og dopaminreopptakshemmer som i tillegg til røykeavvenning også brukes som antidepressivum (Wellbutrin®). For begge indikasjoner er anbefalt startdose 150 mg daglig. Ved røykeavvenning anbefales opptrapping til 300 mg daglig fra dag syv, mens det ved depresjon er anbefalt å øke til 300 mg daglig ved utilstrekkelig effekt etter fire uker på 150 mg.

Bruk av bupropion øker sjansen for å lykkes med røykeslutt med 60-70 %, omtrent på nivå med nikotinlegemidler (1, 5, 11). I følge den norske, godkjente preparatomtalen (SPC) bør bupropion brukes i syv-ni uker ved røykeavvening, og behandlingen bør avsluttes dersom det ikke er sett effekt etter syv uker (12). Andre kilder anbefaler 12 ukers behandling, og at lengre behandling også kan vurderes i enkelte tilfeller, spesielt dersom det samtidig er indikasjon for antidepressiv behandling. Bupropion kan gi redusert vektøkning etter røykeslutt, men varigheten av denne effekten er dårlig dokumentert (5).

Vanlige bivirkninger av bupropion er søvnløshet, munntørrhet, agitasjon, hodepine og kvalme. I tillegg senker bupropion krampeterskelen, og skal derfor ikke gis til pasienter med økt risiko for kramper, som bruker andre legemidler som senker krampeterskelen eller som er under avvenning fra alkohol eller benzodiazepiner. Bupropion er assosiert med økt risiko for selvmord eller suicidal adferd, men trolig i mindre grad enn vareniklin (1, 5).

Bupropion hemmer enzymet CYP2D6, og kan derfor øke serumkonsentrasjonen av legemidler som metaboliseres via dette enzymet, som for eksempel metoprolol, paroksetin og risperidon. Bupropion selv metaboliseres bare i liten grad via CYP2D6, og er lite utsatt for kliniske relevante interkasjoner, selv om serumkonsentrasjonen kan øke 20-80 % i kombinasjon med sterke enzymhemmere (12).

Spesielle pasientgrupper
I utgangspunktet vil alle pasientgrupper ha helseeffekt av å slutte å røyke, og risikoen ved bruk av legemidler for røykeavvenning er generelt vurdert som lavere enn ved fortsatt røyking. Verken vareniklin eller bupropion er tilstrekkelig dokumentert brukt hos ungdom under 18 år, og for dersom det er aktuelt å bruke legemidler ved røykeavvenning til denne pasientgruppen bør derfor nikotinlegemidler velges.

Hjerte- og karsykdom
Gevinsten ved røykeslutt vil veie tyngre enn en mulig risiko for de fleste pasienten med etablert hjerte- og karsykdom. Det er i dag bred enighet om at pasienter med hjerte- og karsykdom kan bruke både nikotinlegemidler, bupropion og vareniklin (1, 5).

Gravide og ammende
Gravide og ammende bør oppfordres til å slutte uten bruk av legemidler. Dersom kvinnen tidligere har forsøkt dette uten suksess, eller ikke tror hun kan klare det er det forsvarlig å benytte legemidler (1). Både nikotinlegemidler og bupropion er vurdert som tryggere enn fortsatt røyking, og kan anbefales. Nikotinlegemidler under graviditeten er undersøkt i randomiserte, kontrollerte studier, og bør foretrekkes før bupropion. Vareniklin er ikke tilstrekkelig undersøkt, og kan derfor ikke anbefales brukt til denne pasientgruppen (13, 14).

Konklusjon
Legemidler kan gi god hjelp ved røykeslutt, og de fleste pasienter vil ha nytte av legemidler ved røykeavvenning. Både vareniklin, bupropion og nikotinlegemidler er dokumentert effektive og velegnet til røykeslutt. Best effekt kan forventes av vareniklin eller ved bruk av to nikotinlegemidler samtidig. Tilstrekkelig dosering og behandlingslengde er nødvendig for å oppnå best mulig effekt.