Årsaker til hoste
Hoste er en refleksmekanisme som har til hensikt å beskytte luftveiene ved å fjerne fremmede partikler og slim. Hoste hos barn kan ha flere årsaker. Mest vanlig er tørrhoste/hoste uten slim (ikke-produktiv hoste) forårsaket av en øvre luftveisinfeksjon (som oftest virus). En slik hoste kan vare 1-2 uker, ofte lengre. Slimhoste (produktiv hoste) oppstår ved nedre luftveisinfeksjon (bronkitt eller lungebetennelse) og kan vare opp til flere uker. Kronisk hoste (dvs. sammenhengende hoste i mer enn 8 uker), natthoste eller anstrengelseshoste kan være tegn på mer alvorlige sykdommer. Gjøende hoste får man ofte ved falsk krupp (akutt laryngitt), mens anfallsvise ‘hostekuler’ med kiking ved påfølgende innpust kan tyde på kikhoste (pertussis). Hoste forekommer også ved astma, og det kan være vanskelig å skille hoste ved astma fra hoste ved luftveisinfeksjoner uten astma. Hoste i de første levemånedene er sjelden, og når det forekommer gjentatte ganger, skal alltid lege konsulteres (1,2).

Ikke-medikamentelle tiltak
Ved hoste og andre luftveissymptomer kan det være gunstig å la barnet sove i et kjølig soverom, i tillegg til å bygge opp hodeenden av sengen, begge tiltak kan bedre symptomene. Honning kan ha lindrende effekt gitt både ublandet og oppløst i væske, men skal kun gis til barn over ett år. Drikke, varm eller kald, gitt jevnlig vil gjøre slimet mindre seigt og lettere å hoste opp (2).

Medikamentelle tiltak
Det finnes mange ulike reseptfrie preparater på det norske markedet som reklamerer for å lindre tørrhoste og/eller å løse opp slimhoste. Ved salg av slike preparater er det viktig å spørre etter hostetype og alder hos barnet. Farmasøyter bør alltid vurdere om de skal råde foreldre til å oppsøke lege.

Det er viktig å være klar over at hostedempende medikasjon kun skal brukes ved tørrhoste og at behandlingen bør avsluttes når uproduktiv hoste går over til produktiv hoste (slimhoste). Ved slimhoste skal hosterefleksen ikke dempes. Dessuten skal man unngå å gi slimløsende midler til småbarn rett før middagsluren eller om kvelden før sovetid. Den slimløsende virkningen kan føre til at småbarn kan sette slim i vrangstupen når de sover (3). Ifølge databasen UpToDate har verken hostedempende, slimreduserende eller slimløsende medikamenter vist mer enn en eventuell beskjeden effekt ved hostetilstander hos barn. Risikoen for (alvorlige) bivirkninger vil derimot være tilstede (spesielt hos barn under 2 år), og plagen som behandles er som oftest selvbegrensende og ikke kritisk. Det anbefales derfor å være tilbakeholden med bruk av hostepreparater til barn (4).

Behandling av tørrhoste
Hostedempende preparater anbefales generelt ikke til barn under 6 år (2). Det er kun to reseptfrie preparater tilgjengelig på det norske markedet som kan brukes i behandlingen av tørrhoste hos barn. Dette er legemidlet Noskapin (5), som tilhører opioidgruppen, og det tradisjonelle plantebaserte legemidlet Bronwel Comp mikstur (6). Noskapin mikstur er et hostedempende middel godkjent for bruk fra 2 års alder. Det bør informeres om en mulig risiko for sekretansamling i luftveiene på grunn av en hemmende effekt av virkestoffet på hosterefleksen (5).

Bronwel Comp, som inneholder en ekstrakt av altearot og timian, er indisert til bruk for å lindre irritasjon i svelg og hals ved tørrhoste, i tillegg til å lette opphostning av seigt slim ved forkjølelse. Preparatet er godkjent fra 6 år og oppover (6).

Behandling av slimhoste

Barn under 2 år
Generelt bør ikke slimhinneavsvellende preparater gis til barn under 2 år. I 2008 kom de amerikanske legemiddelmyndighetene (FDA) med en advarsel mot bruk av hoste – og forkjølelsesmidler til barn under 2 år på grunn av risiko for alvorlige og potensielt livstruende bivirkninger. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn støtter opp om ovennevnte anbefalinger om at slimløsende legemidler frarådes brukt til barn (7). Vi viser også til en brosjyre om råd ved hoste hos barn, utgitt av forskningsgruppen Pharma Safe ved UiO (8).

Legemiddelverket fulgte opp med en advarsel om ikke å gi acetylcystein (Bronkyl, Granon) til barn under 2 år på grunn av fare for økt slimproduksjon (bronkial sekresjon) og tettere luftveier (obstruksjon) hos barn i denne aldersgruppen (9).

Etter det vi kan se, er det kun tre preparater som er godkjent for bruk til barn under 2 år:  Bromheksin (se avsnitt under), hostesaft for barn NAF og det nylig godkjente preparatet Bisolnatural Complete (10-12). Hostesaft for barn NAF mikstur inneholder blant annet senegarotekstrakt og i monografien angis det doseringsanbefalinger for barn over 1 år (11). Dette er et gammelt preparat og RELIS er ikke kjent med dokumentasjonen som var grunnlag for fastsettelse av aldersgrensen. Dessuten er det dårlig dokumentert i henhold til dagens standard. Bisolnatural Complete omtales senere i artiklen (12).

Barn fra 2 år
De reseptfrie preparatene Solvipect og Tussin (guaifenesin) er siden 2017 ikke lenger godkjent for bruk til barn under 6 år (13). Bakgrunnen er manglende dokumentasjon for effekt (hos barn) og samtidig bekymring for sikkerhet basert på enkeltrapporter (13,14). Bromheksin (Bisolvon) er assosiert med sjeldne, men alvorlige allergiske hudreaksjoner og har mangelfull effektdokumentasjon ved bruk som slimløsende legemiddel hos barn under 6 år (10,14). Derfor ba europeiske legemiddelmyndigheter i 2015 om at nytte/risiko-forhold for bromheksin til barn under 6 år utredes (14). Imidlertid er bromheksin fortsatt godkjent for bruk til barn under 2 år og oppover. Barn under 2 år skal kun bruke dette i samråd med lege (10).

Barn fra 6 år og eldre
Ifølge preparatomtalene (SPC) for Bronkyl og Granon (acetylcystein) er disse preparatene kontraindisert hos barn under 2 år og bør ikke brukes hos barn under 6 år (kun forsøksvis hos barn med cystisk fibrose). Dosering er først angitt for barn fra 6 år og oppover (15,16).

Det samme gjelder for det plantebaserte legemidlet Prospan, som inneholder et tørret ekstrakt av Hedera helix med etanol som ekstraksjonsmiddel. Preparatet er kontraindisert for barn under 2 år og anbefales brukt fra 6 år og oppover (17).

Vi har kun funnet to preparater som selges på apotek som ikke har godkjenning fra 6 år. Echinaforce Spray, som klassifiseres som kosttilskudd, inneholder solhatt og salvie og anbefales brukt fra 12 år (18). Det tradisjonelle plantebaserte legemidlet Kan Jang mikstur er også godkjent til bruk hos ungdom over 12 år (19). Dette fordi det mangler data for sikkerhet hos yngre barn. Det er viktig å være klar over at bruksområdet for et tradisjonelt plantebasert legemiddel utelukkende er basert på lang brukstradisjon, og ikke kliniske studier.

Sugetabletter ved sår hals og hoste
Det finnes forskjellige sugetabletter som skal lindre sår hals og hoste. De fleste produkter regnes som kosttilskudd og inneholder tradisjonelt brukte ingredienser (ulike ekstrakter av planter, som for eksempel timian, ingefær). Så vidt vi kan se er noen preparater anbefalt brukt fra 3 år (på grunn av mulig risiko for å sette fast tabletten i spiserøret), andre fra 6 år.

Det finnes imidlertid også sugetabletter mot sår hals/hoste som er klassifisert som legemiddel eller som tradisjonelt plantebasert legemiddel. Legemidlet Zyx (benzydamin) skal lindre sår hals ved forkjølelse og er godkjent til bruk fra 6 år og oppover, dette forklares med legemiddelformuleringen (sugetablett) (20). Bronwel sugepastiller regnes som tradisjonelt plantebasert legemiddel til bruk for å lindre irritert hals og lette opphosting av seigt slim ved forkjølelse hos voksne og barn fra 6 år (21).

Bisolnatural Complete
Et av de få produktene som er godkjent for bruk til barn under 2 år er det nylig godkjente preparatet Bisolnatural Complete, et plantebasert produkt som inneholder fraksjoner av to urter (timian og smalkjempe), i tillegg til honning. Bisolnatural Complete er imidlertid ikke godkjent som legemiddel, men som medisinsk utstyr (12). Plantebaserte produkter, som ikke dekkes av legemiddeldefinisjonen, omfatter medisinsk utstyr basert på planter og kosttilskudd. Ifølge forskrift om medisinsk utstyr skal «den ønskede hovedvirkning i eller på menneskekroppen ikke framkalles ved farmakologisk eller immunologisk virkning eller ved å påvirke stoffskiftet», men «slike effekter kan bidra til dets funksjon». Generelt gjelder at det ikke stilles samme krav om dokumentasjon av effekt og sikkerhet for preparater som godkjennes som medisinsk utstyr, som det stilles til legemidler (22).

Bisolnatural Complete hostesirup er indisert for lindring av hoste, både tørrhoste og slimhoste, og spesielt hoste som skyldes infeksjoner i de øvre luftveiene. Ifølge produsenten Sanofi virker preparatet på irriterte slimhinner på to ulike måter – det skal bidra til at slimet blir mer tyntflytende, noe som letter opphostingen. Videre lages det en tynn beskyttelseshinne som hindrer at irriterende stoffer utenfra kommer i kontakt med slimhinnene. RELIS har nylig vurdert dette preparatet og konkluderer med følgende: Preparatet er nylig godkjent og er derfor vanskelig å vurdere. I utgangspunktet bør nytten av å gi hostesaft til små barn overveies nøye i forhold til mulig risiko. Det kan ikke utelukkes allergiske reaksjoner mot innholdsstoffene i preparatet og siden preparatet er så nytt på markedet finnes det heller ingen informasjon om andre bivirkninger eller mulige interaksjoner. Imidlertid har preparatet, ut fra godkjenningen og virkningsprinsippet, mest sannsynlig lavere bivirknings- og interaksjonspotensiale enn andre godkjente preparater/legemidler med samme indikasjon. Hele utredningen kan leses på www.relis.no (22).

KONKLUSJON
Generelt anbefales det ikke å gi slimløsende eller hostedempende medisin til små barn. Hostemedisin bør ikke gis til barn under 2 år uten samråd med lege og etter nøye nytte-risiko vurdering. Studier har ikke vist mye bedre effekt av slike preparater enn placebo hos barn. Ikke-medikamentelle tiltak bør derfor alltid forsøkes først. Imidlertid kan en del preparater gi alvorlige og potensielt livstruende bivirkninger, spesielt hos barn under 2 år. Symptomene som behandles er som oftest selvbegrensede og ikke kritiske, derfor bør man være tilbakeholden med behandling hos alle aldersgrupper. Farmasøyter bør alltid vurdere om de skal henvise til lege.

Referanser

1. Norsk elektronisk legehåndbok. Hoste. https://legehandboka.no/ (sist oppdatert: 14. august 2018).
2. Helsebiblioteket. Hoste hos barn. Fordypningsstoff til apotek og helsestasjon. https://www.helsebiblioteket.no/256131/hoste-hos-barn-fordypningsstoff-til-apotek-og-helsestasjon (publisert 19. juli 2017).
3. Deutsche Apotheker Zeitung. Kleine Erkältungspatienten in der Apotheke. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2017/12/01/kleine-erkaeltungspatienten-in-der-apotheke/chapter:3.
4. Pappas DE. The common cold in children. Management and prevention. Version 46.0. In: UpToDate. http://www.helsebiblioteket.no/ (sist oppdatert 12. Oktober 2018).
5. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Noskapin. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 8. desember 2016).
6. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Bronwel Comp. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 19. juni 2015).
7. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Bruk av hoste-og forkjølelsesmidler til barn. www.legemidlertilbarn.no (publisert 8. desember 2015).
8. Hoste hos barn. Utgitt av Pharma Safe. https://www.helsebiblioteket.no/pasientinformasjon/barn-og-unge/gode-rad-nar-barnet-ditt-hoster (publisert 7. februar 2018).
9. Statens legemiddelverk. Acetylcystein skal ikke brukes som slimløsende hos barn under to år. https://legemiddelverket.no (publisert 21. februar 2011).
10. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Bisolvon. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 18. desember 2017).
11. Apotekforeningen. Hostesaft for barn NAF mikstur. http://www.apotek.no/apotekinfo (sist oppdatert: 1. april 2011).
12. Bisolnatural Complete. http://www.bisolvon.no/bisolnatural-complete-hostesirup (lest 13. desember 2018).
13. Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn. Guaifenesin ikke lenger godkjent til barn under 6 år. www.legemidlertilbarn.no (publisert 2. januar 2018).
14. RELIS database 2016; spm.nr. 11243, RELIS Vest (www.relis.no).
15. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Bronkyl. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 27. april 2018).
16. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Granon. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 13. februar 2018).
17. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Prospan. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 23. mai 2012).
18. Echinaforce Spray. https://www.avogel.no (lest 13. desember 2018).
19. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Kan Jang. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 1. desember 2017).
20. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Zyx. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 4. juni 2018).
21. Statens legemiddelverk. Preparatomtale (SPC). Bronwel. https://legemiddelsok.no/ (sist oppdatert: 11. november 2015).
22. RELIS database 2018; spm.nr. 10744, RELIS Sør-Øst (www.relis.no).