Problemstilling:
Det er ofte ikke tilstrekkelig med paracetamol som smertelindring til barn etter tonsillektomi, og kodein er generelt frarådet til barn. NSAIDs er kjent for å kunne påvirke blodplater og føre til økt risiko for blødning. Kan NSAIDs brukes etter tonsillektomi hos barn, og hvilket NSAID bør en eventuelt velge?

Konklusjon:
Ved behov for smertelindring med NSAID til barn etter tonsillektomi, bør ibuprofen velges. Det foreligger erfaring med ibuprofen til denne pasientgruppen, og legemiddelet foreligger i flere formuleringer og har en kort halveringstid. Det er ikke dokumentert klinisk relevant økt blødningsrisiko ved bruk av ibuprofen etter tonsillektomi.

Bakgrunn:
I etterkant av tonsillektomi skal barn re-innleggelse for observasjon selv ved små blødninger, fordi større blødninger kan være livstruende. Etter det vi er blitt gjort kjent med er det derfor bekymring i fagmiljøet om bruk av ikke-selektive NSAIDs fører til risiko for blødninger hos denne pasientgruppen.

Når man velger å forskrive et NSAID som smertestillende til barn er det en fordel om det valgte NSAID finnes i en formuleringer som er egnet til videre behandling i hjemmet etter utskrivning fra sykehus.

Retningslinjer:
Det mangler konkrete nasjonale retningslinjer for analgetika til denne pasientgruppen. I Norsk barnelegeforenings generelle veileder presiseres det ikke hvilket NSAID en skal velge ved generell smertebehandling, men ibuprofen, naproksen og diklofenak er de eneste som er oppført. Smertebehandling ved tonsillektomi er ikke spesielt omtalt, utover at kodein ikke skal gis til barn og unge <18 år ved tonsillektomi for søvnapne (1). I Nord-Amerika var kodein i kombinasjon med paracetamol tradisjonelt det foretrukne analgetikum ved post-operativ smertebehandling hos barn (2). På grunn av studier som har vist risiko for alvorlige bivirkninger ved bruk til barn, er det i dag generelt frarådet å bruke kodein som smertelindring til barn (3). Advarselen mot bruk av kodein til barn har ført til en rekke studier som har undersøkt sikkerhetsprofilen til NSAIDs gitt til barn etter tonsillektomi (2).

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation publiserte i 2011 en anbefaling, som i 2019 er blitt oppdatert (4). De anbefaler paracetamol og/eller ibuprofen som smertelindrende behandling etter tonsillektomi. Tilsvarende anbefaling finner man i det amerikanske oppslagsverket UpToDate (5). En Cochrane meta-analyse viste allerede i 2005 at det ikke var grunnlag for å fraråde bruk av NSAIDs til barn etter tonsillektomi (6), og disse resultatene har i senere år blitt bekreftet av retrospektive kasusbeskrivelser (7, 8) og metaanalyser (2, 9). Den største begrensningen oppgitt i den siste metaanalysen til Cochrane var at klinisk relevant blødning etter tonsillektomi var en sjelden hendelse, som oppstod hos 3-5 % av barna (9). Når blødning er sjelden er det vanskelig å peke på klare årsaksforhold til hendelsene i analysen.

Bekymring for blødning:
Kirurger er bekymret for blødningsrisiko ved bruk av NSAIDs på grunn av effekt på blodplater (2), og det har tidligere vært motstridene resultater i metaanalyser som har undersøkt risiko for blødning (2, 10). I mangel av konkrete nasjonale retningslinjer regner en med at sykehusavdelinger hvor denne behandlingen er aktuell har utviklet interne rutiner, gjerne på basis av internasjonal litteratur. Slike interne rutiner er typisk publisert på sykehusenes intranett, og da kun tilgjengelig for det regionale fagmiljøet.  Øre-nese-hals-spesialister i Norge kan derfor ha spørsmål om hvilken smertebehandling barn kan tilbys etter tonsillektomi.

Valg av NSAID:
NSAIDs har raskt innsettende antiinflammatorisk og analgetisk effekt, og virker via blokkering av enzymet syklooksygenase (COX). Tradisjonelle NSAID er hemmere av både COX-1 og COX-2 (ikke-selektive hemmere), hvorav hemning av COX-1 forklarer mange av midlenes bivirkninger, særlig hemning av blodplatenes aggregering og risiko for magesår, gastrointestinale blødninger og gastroduodenale perforasjoner. Tradisjonelle NSAIDs påvirker plateaggregering – men denne effekten er reversibel, forbigående og relatert til halveringstiden til det enkelte NSAID (11).

Selektive COX-2 hemmere har vært omdiskutert siden rofekoksib (Vioxx) ble trukket fra markedet i 2004 grunnet økt risiko for kardiovaskulære hendelser (11). RELIS har som en følge av dette publisert flere artikler om emnet (12, 13). Det er fremdeles behov for flere studier for å vise hvilke pasienter som kan ha nytte av behandling med selektive COX-2 hemmere fremfor tradisjonelle NSAIDS (11, 13).

Det er svært lite erfaring med selektive COX-2 hemmere til barn, og anbefalte doser eller egnede legemiddelformuleringer er ikke utviklet for denne pasientgruppen. Vi har funnet én studie hvor smertelindring med celekoksib er prøvd ut som postoperativ smertelindring hos barn 2-18 år etter tonsillektomi, hvorav cirka 60 % av barna var under 7 år. I studien ble 101 barn behandlet med celekoksib og 94 med placebo i tre dager. Hos barna behandlet med celekoksib ble det de to første dagene etter operasjonen observert en beskjeden reduksjon av selvrapportert smerte og mindre bruk av paracetamol. Forfatterne av studien trekker blant annet frem at det ikke er etablerte doseringsanbefalinger for celekoksib til barn, og at en ved å bruke anbefalinger utviklet for voksne ikke oppnår tilstrekkelig smertelindrende effekt (14).

Det er ikke klare holdepunkter for forskjeller i smertelindrende effekt mellom ulike NSAIDs gitt i antatte ekvianalgetiske doser. Naproksen er av mange foretrukket førstevalg ved generell bruk, mens andre mener ibuprofen totalt sett er best (15).

Ibuprofen skiller seg ut som det NSAIDet med godkjente doseringsanbefalinger for alle aldersgrupper og finnes i formuleringer som egner seg til barn (16). Halveringstiden til ibuprofen er kort, og som nevnt tidligere er effekten på blodplatene reversibel og relatert til halveringstiden (11, 16). Varigheten av ibuprofens platehemmende effekt ble studert hos 11 friske voksne pasienter etter behandling i 7 dager med 600 mg ibuprofen hver åttende time. Åtte timer etter siste inntatte dose var blodplatefunksjonen normalisert hos 7 av 11 pasienter, og etter 24 timer var den normalisert hos alle (17).

Ettersom kodein tidligere var det mest brukte smertestillende som tillegg til paracetamol til barn postoperativt, var det manglende klinisk erfaring med bruk av ibuprofen til barn etter tonsillektomi (2). I etterkant av at kodein ble frarådet brukt til barn, er det publisert flere retrospektive kasusbeskrivelser (7, 8) og metaanalyser (2, 9) som viser at ibuprofen ikke øker risikoen for post operative blødninger etter tonsillektomi hos barn. Sammen med farmakologiske egenskapene til ibuprofen viser de publiserte data at ibuprofen bør være førstevalg til barn når paracetamol ikke gir tilstrekkelig smertelindring etter tonsillektomi.