Hovedbudskap

• Bruk av topikale kortikosteroider under svangerskapet øker ikke risikoen for fosterskader eller uheldige effekter på svangerskapsforløpet, som fosterdød, for tidlig fødsel eller lav apgarskår.
• Gravide bør tilstrebe å bruke de mildeste kortisonkremene/-salvene som gir effekt.
• Diskuter behandling med lege ved manglende effekt eller forverring.

Det finnes en rekke topikale kortikosteroider gravide trygt kan bruke. Vår vurdering er at hvis gravide har klart behov for behandling med kortisonkremer/-salver, så skal ikke slik behandling holdes tilbake på grunn av graviditeten.

Ved lokal bruk på huden er det svært lite av legemidlet som vil tas opp i kroppen. Derfor forventer vi heller ikke at topikal bruk av kortikosteroider vil påvirke fosteret.

Topikale kortikosteroider
Topikale kortikosteroider deles inn i fire grupper ut fra hvor sterke de er (1).

• Milde kortikosteroider (gruppe I); for eksempel Mildison (hydrokortison)
• Middels sterke kortikosteroider (gruppe II); for eksempel Apolar (desonid)
• Sterke kortikosteroider (gruppe III); for eksempel Elocon (mometason)
• Ekstra sterke kortikosteroider (gruppe IV); for eksempel Dermovat (klobetasol)

Generelt bør man bruke de mildeste kortisonkremene/-salvene som gir effekt. Man bør smøre tilstrekkelig med krem eller salve men i et så tynt lag som mulig, på så lite hudområde som mulig og over så kort tid som mulig, og ikke i åpne sår (1). På den måten begrenses mengden kortison som tas opp i kroppen. Disse rådene gjelder også for ikke-gravide.

Absorpsjon og biotilgjengelighet
Generelt anses bruk av topikale kortikosteroider å utgjøre liten risiko for fosterskader ettersom det forventes lav perkutan absorpsjon (<0,5 % til 7 %) og systemisk biotilgjengelighet (2).

Perkutan absorpsjon og eventuell systemisk eksponering avhenger av flere faktorer. Kortisonets kjemiske struktur vil påvirke blant annet fettløseligheten som har betydning for absorpsjonen. Selve formuleringen kan også påvirke hvor mye som absorberes gjennom huden. Hvorvidt huden er intakt eller om det pågår en inflammasjon kan ha stor betydning. En studie viste at perkutan absorpsjon av 1 % hydrokortisonkrem økte opptil 30 ganger under oppblussing av eksemet sammenlignet med påføring når utslettet var i remisjon. Ved bruk av okklusjon eller påføring på områder med tynn hud, slik som for eksempel i ansiktet, vil også perkutan absorpsjon være økt (2).

Under en graviditet endres hydrering og blodgjennomstrømning i huden. Det er ikke undersøkt om disse endringene påvirker den systemiske biotilgjengeligheten av topikale kortikosteroider (2).

Sikkerhet ved bruk hos gravide

Systemisk eksponering
Spørsmål om kortikosteroiders teratogene effekter har vært bakgrunn for mange utredninger hos RELIS. Årsaken til dette er blant annet at noen dyreforsøk har vist teratogene effekter ved systemisk eksponering, spesielt ganespalte hos mus (3).

En rekke epidemiologiske undersøkelser er utført, uten at man har kunnet fastslå teratogene effekter hos mennesker. I det svenske medisinske fødselsregisteret finnes 7115 barn, hvis mødre har oppgitt å ha fått systemisk kortikosteroidbehandling under graviditeten. Av disse hadde 155 barn (2,2 %) en eller annen form for misdannelse. Dette er om lag samme frekvens som forventet i en ubehandlet populasjon (3). Dokumentasjon på andre spesifikke misdannelser etter systemisk eksponering av kortikosteroider er begrenset. Samlet sett tyder ikke tilgjengelige data på at systemisk eksponering av kortikosteroider i første trimester øker risiko for medfødte misdannelser (4). Det er også begrenset dokumentasjon på patologiske fødselsvektutfall etter svangerskapseksponering for systemiske kortikosteroider, og man kan derfor ikke med sikkerhet utelukke en mulig assosiasjon. For tidlig fødsel er mer vanlig hos spedbarn som er eksponert for systemiske kortikosteroider i svangerskapet, men det er sannsynligvis en følge, i det minste delvis, av mors underliggende sykdom og sykdommens alvorlighetsgrad. På grunn av begrensede data er det foreløpig ikke mulig å foreta en nøyaktig evidensbasert vurdering av risikoen for spontan abort, intrauterin død og uheldig nevroutvikling hos barnet etter svangerskapseksponering for systemiske kortikosteroider (4).

Topikal eksponering
Forfatterne av en litteraturgjennomgang og metaanalyse gjennomført av Cochrane har undersøkt sikkerheten ved bruk av topikale kortikosteroider under graviditet. Metaanalysen inkluderte 14 studier med i overkant av 1 600 000 svangerskap. Det ble ikke funnet økt risiko for fosterskader (inkludert leppe-/ganespalte), for tidlig fødsel, fosterdød eller lav apgarskår forbundet med bruk av topikale kortikosteroider (5).

Det ble heller ikke funnet noen assosiasjon mellom bruk av topikale kortikosteroider (gruppe I-IV) samlet sett og økt risiko for lav fødselsvekt i metaanalysen. Tre av de inkluderte studiene i metaanalysen fant likevel en mulig positiv assosiasjon mellom lav fødselsvekt og bruk av sterke til ekstra sterke kortikosteroider (gruppe III og IV). I én av disse studiene hadde kvinnene brukt høye kumulative doser (over 300 g) sterke til ekstra sterke topikale kortikosteroider (5).

Ytterligere studier er nødvendige for å bekrefte eller avkrefte om det er en kausal sammenheng mellom bruk av sterke/ekstra sterke topikale kortikosteroider i svangerskapet og lav fødselsvekt.

Valg av kortisonkrem/-salve
Hvilken kortisonkrem/-salve som bør brukes avhenger blant annet av hva den brukes mot, alvorlighetsgraden og hvilket hudområde som skal behandles. Det er legen som må avgjøre hvilken kortisonkrem/-salve som er riktig behandling i hvert enkelt tilfelle.

Milde eller middels sterke kortisonkremer/-salver er å foretrekke til gravide. Det åpnes for bruk av sterkere preparater dersom strengt nødvendig, sett i lys av at topikale påføring er å foretrekke fremfor systemisk behandling med kortikosterioder (2, 5-10).

Denne anbefalingen er i tråd med de evidensbaserte europeiske retningslinjene om bruk av topikale kortikosteroider under graviditet. I disse retningslinjene anbefales det generelt at milde til middels sterke kortikosteroider bør foretrekkes fremfor sterke til ekstra sterke kortikosteroider. Sterke og ekstra sterke topikale kortikosteroider anses som andrevalg og anbefales brukt i så kort tidsrom som mulig (2).

Fuktighetsbehandling
Fuktighetsbehandling er viktig og forebygger oppblussing av eksem. Fuktighetsbehandling kombinert med kortisonkremer/-salver har bedre effekt på alvorlighetsgrad og antall forverringer av eksem enn kortisonkremer/-salver alene. Med god fuktighetsbehandling vil ofte behovet for kortisonkrem/-salve være mindre, noe som igjen vil bidra til å begrense eventuell systemisk eksponering av kortikosteroider. Fuktighetskrem bør derfor brukes regelmessig (1, 11).

Unødvendig opphold av hudområder med eksem i vann bør unngås. Ved dusjing/bad/håndvask bør man helst unngå å bruke såpe, eventuelt kan det anvendes hudvennlig og uparfymert såpe eller olje. Det er anbefalt å klappe huden tørr etter vask og å smøre inn fuktighetskrem (11).

Når bør lege kontaktes?
Hvis bruk av topikale kortikosteroider ikke gir tilstrekkelig effekt mot plagene eller tilstanden blir verre, anbefaler vi at videre behandling diskuteres med lege. Ved behov for å bruke en sterk/ekstra sterk kortisonkrem/-salve på store hudområder bør også lege kontaktes for å diskutere eventuelle andre behandlingsalternativer under svangerskapet.

Konklusjon
Det finnes en rekke kortisonkremer/-salver som gravide trygt kan bruke. Det er ikke holdepunkter for fosterskadelige effekter eller uheldige effekter på svangerskapsforløpet, som fosterdød, for tidlig fødsel eller lav apgarskår ved bruk av topikale kortikosteroider under svangerskapet.

En mulig assosiasjon mellom lav fødselsvekt og mors bruk av sterke og ekstra sterke kortikosteroider, spesielt ved bruk av store doser, kan ikke utelukkes. Svake og moderate topikale kortikosteroider er ikke forbundet med lav fødselsvekt.