Hovedbudskap
• Felleskatalogtekstene er skrevet av produsentene og gir ofte unødig restriktive råd om legemiddelbruk ved graviditet og amming, blant annet på bakgrunn av myndighetskrav og juridiske hensyn.
• Produsentnøytrale kilder reflekterer oppsamlet erfaring og kunnskap etter markedsføring og er baserte på medisinske vurderinger om risiko ved bruk av legemidler under graviditet og amming.

Innledning
RELIS får hyppig henvendelser som gjelder bruk av legemidler ved graviditet og amming, både fra helsepersonell og fra gravide/ammende via Trygg Mammamedisin. Vårt inntrykk er at mange har lest i Felleskatalogen eller i pakningsvedlegg, og sett at legemidlet ikke bør brukes under graviditet/amming, eller kun bør brukes «med forsiktighet». Formålet med denne artikkelen er å informere om begrensningene som er knyttet til produsentenes informasjonstekster om graviditet/amming, samt å informere om hvilke kilder som anbefales som alternativer.

1. Hva er forskjellen på Felleskatalogen, pakningsvedlegg og preparatomtale (SPC)?

• Felles for preparatomtale, Felleskatalogen og pakningsvedlegg er at de er skrevet av legemiddelprodusentene, men de skal også være i henhold til regelverk fra Statens legemiddelverk.
• Legemiddeltekstene i Felleskatalogen utarbeides i samarbeid mellom legemiddelfirmaene og Felleskatalogens redaksjon. De skal være baserte på myndighetsgodkjente preparatomtaler (SPC) og all viktig sikkerhetsinformasjon må være med i Felleskatalogtekstene (1). Pakningsvedleggene er myndighetsgodkjent informasjon som er rettet mot legemiddelbrukerne.

2. Hvorfor står det så ofte i Felleskatalogen at gravide eller ammende ikke skal bruke legemidler?

• Av etiske grunner mangler det ved markedsføringstidspunkt som oftest kliniske studier av både effekt og sikkerhet ved bruk av legemidler hos gravide og ammende. Tekstene i preparatomtalen (og dermed også i Felleskatalogen) utformes etter et bestemt regelverk som setter krav til hva som skal ligge til grunn for å anbefale bruk til gravide og ammende, noe som bidrar til at disse tekstene ofte er restriktive hva gjelder slik bruk. I tillegg bidrar ofte også juridiske hensyn til dette, ved at legemiddelprodusentene gjerne ønsker å være på den sikre siden (2, 3).
• I Felleskatalogen refereres ofte til resultater fra dyrestudier, fordi det som sagt mangler kliniske studier vedrørende graviditet og amming. Vi vil understreke at funn fra dyrestudier ikke automatisk kan overføres til mennesker, og at de derfor har svært begrenset nytteverdi for å vurdere eventuell fosterskadelig effekt (2).
• Generiske preparater med identisk virkestoff kan på grunn av manglende harmonisering av preparatomtaler ha svært ulike råd angående graviditet og amming i Felleskatalog-teksten. Dette fører til tilfeldigheter i hvilke råd som gis, avhengig av hvilket produkt man slår opp på, og er også en grunn til at Felleskatalogen er lite egnet som kilde ved rådgiving av gravide og ammende. I tabell 1 gis et eksempel som gjelder ulike generika av xylometazolin, dvs. reseptfri nesespray som brukes ved tett nese/forkjølelse. Til sammenligning står det i Legemiddelhåndboken at bruk av xylometazolin er forenelig med både graviditet og amming (4).

Tabell 1. Tekster fra Felleskatalogen for ulike generika med xylometazolin (slimhinneavsvellende nesespray), sammenlignet med informasjon om xylometazolin fra Legemiddelhåndboken.
3. Hvorfor kan andre kilder gi mindre restriktive råd for bruk av legemidler under graviditet og amming?

• Ettersom gravide og ammende av ulike grunner kan ha behov for legemidler får vi etter hvert gradvis mer erfaring med og kunnskap om slik bruk etter markedsføring, oftest gjennom observasjonelle studier. Slik kunnskap samles over tid i litteraturen, inkludert spesialoppslagsverk og -databaser, og gjengis i produsentnøytral informasjon, mens preparatomtalene sjelden oppdateres med hensyn til å inkludere slik kunnskap (3). Informasjonen i Felleskatalogen om bruk under graviditet og amming er derfor som regel utdatert og kan også være direkte misvisende.
• Boks 1 viser et eksempel på uklar og motsigelsesfull informasjon fra Felleskatalogen. Til sammenligning er også råd fra RELIS om samme legemiddel tatt med her, noe som illustrerer forskjellene mellom produsentavhengig og –uavhengig informasjon om graviditet.

Boks 1. Ulike informasjonstekster om legemidler ved graviditet.

Felleskatalogens tekst om graviditet for allergimedisinen Aerius (desloratadin)
Data indikerer ikke potensial for misdannelser eller føto-/neonatal toksisitet. Dyrestudier har ikke vist teratogen effekt. Bruk under graviditet anbefales likevel ikke.

RELIS om legemidler til gravide og ammende med pollenallergi:
Annengenerasjons antihistaminer (inkludert Aerius) er førstevalg når systemisk behandling er indisert hos gravide og ammende (5).

4. Hvilke kilder skal jeg bruke for avgjørelser om behandling av gravide eller ammende pasienter?

• Som nevnt over bør produsentnøytrale kilder foretrekkes. Her er noen eksempler på kilder om graviditet/amming som er fritt tilgjengelige på nett:
• Legemiddelhåndboken (4). Ved bruk av Felleskatalogen på nett og i app er det nå implementert lenke til informasjon fra Legemiddelhåndboken vedrørende graviditet og amming.
• RELIS (6). Både mulig å søke opp tidligere svar og å stille spørsmål og få individuelt tilpasset svar.
• Svenske Janusinfo (7, 8) har monografier som man finner ved å klikke på enten «Fosterpåverkan» eller «Amning.
• Amerikanske Lactmed (9) har monografier om amming og legemiddelbruk.
• Nytteverdien av behandlingen bør i hvert enkelt tilfelle vurderes på lik linje med den eventuelle risikoen som man finner beskrevet i ulike kilder. Individuell nytte/risiko-vurdering bør danne grunnlaget for bruk av legemidler under graviditet og i ammeperiode.

5. Hva skal jeg si til mine pasienter som er gravide eller ammer og som vil vite mer om legemidler?

• Trygg Mammamedisin (10) er RELIS sin tjeneste for gravide og ammende som har spørsmål om medisiner. Vi gir her individuelt svar tilpasset forhold som vi får beskrevet fra den enkelte kvinnen. Vi gir ikke behandlingsråd, og har lav terskel for å henvise til legekontakt. I tillegg har vi publisert flere råd om bruk av legemidler mot noen vanlige plager ved graviditet og i ammeperioden.
• Ved forskrivning vil vi også oppfordre til å informere gravide/ammende om at informasjonen de finner i pakningsvedlegg ofte vil fravike fra de råd som leger og annet helsepersonell gir, som beskrevet over, og oppfordre til å se bort fra denne kilden. Vi har spesielt på Trygg Mammamedisin sett at mange spør fordi de har lest i pakningsvedlegget etter at de har hentet ut medisinen og blir bekymret eller usikre fordi det står noe annet der enn det legen sa.