Echinacea spp. (Solhatt) er en slekt flerårige urter innen kurvplantefamilien. De tre mest brukte artene i naturlegemidler og naturmidler er E. angustifolia, E. pallida og E. purpurea. Plantene kan bli 0,5-2 meter høye, og har prestekragelignende blomster med lange nedoverpekende kronblader ordnet i en hatteaktig form. Preparater av røttene har vært benyttet av nordamerikanske indianere til behandling av et vidt spekter tilstander, blant annet infeksjoner og sår. I dag er de vanligste bruksområdene for Echinacea spp. forebygging og behandling av øvre luftveisinfeksjoner.

Naturlegemiddel og naturmiddel
E. angustifolia og E. pallidum er inkludert i WHOs monografier for utvalgte medisinske planter. Solhattpreparater er tilgjengelig som tørket rot eller plante, flytende ekstrakter, pulver, tabletter, kremer og geler. I enkelte land er preparater til parenteral bruk tilgjengelig. Echinaceamarkedet i USA er anslått til over 300 millioner amerikanske dollar årlig.

I Norge er E. purpurea (rød solhatt, purpursolhatt) registrert som naturlegemiddel, men er også tilgjengelig i naturmidler som inneholder ekstrakt eller plantedeler fra Echinacea spp. Forbruket i Norge er vanskelig å beregne fordi mye av omsetningen skjer gjennom postordre og internett. Trolig dreier det seg om et tosifret antall millioner kroner.

Kjemi og farmakodynamikk
Det er isolert et stort antall forbindelser fra Echinacea spp., og størst interesse har vært knyttet til alkylamider (over 20 ulike), fenylpropanoider og polysakkarider. Innholdet av alkylamider i stilk, blader og blomst varierer lite mellom de tre artene, mens innholdet i røttene viser større variasjon.

Til tross for omfattende forskning in vitro og in vivo, er en eventuell virkningsmekanisme av Echinacea spp. ikke klarlagt. Det er foreslått at de påståtte effektene ikke skyldes en enkelt forbindelse, men at flere av innholdsstoffene skal være av betydning for aktiviteten.

Flere studier har undersøkt effekter på immunsystemet av ulike bestanddeler i Echinacea spp.. Resultatene er sprikende. Enkelte dyre- og in vitro-studier har vist økt makrofagaktivitet og stimulering av nøytrofile granulocytter og NK-celler, men det er også gjort studier som ikke finner slike effekter. Det er påvist hemming av Herpes simplex in vitro ved bruk av solhattekstrakter og det er rapportert om antiinflammatorisk effekt i en dyremodell(1).

Effekt
Tolkning av data fra kliniske studier på Echinacea spp. byr på flere utfordringer. Mange av studiene er relativt små og er beheftet med betydelige metodologiske svakheter. Sammenligning av resultater fra ulike studier er vanskelig fordi det ikke er brukt preparater som er standardisert med hensyn til hvilken art og del av planten som er brukt, om utgangspunktet for preparatene er ville eller dyrkede planter, hvor planten har vokst, hvordan en eventuell ekstraksjon av virkestoffene er gjort og hvordan preparatet er formulert. Dessuten kompliseres bildet av at solhattpreparater kan inneholde andre potensielt aktive planteekstrakter. The Cochrane Collaboration kommenterer disse momentene i en metaanalyse om Echinacea spp. til forebygging eller behandling av forkjølelse(2). Forfatterne hevder det er holdepunkter for at enkelte echinaceapreparater basert på stilk, blader og blomst kan være bedre enn placebo ved tidlige symptomer på forkjølelse, men at resultatene ikke er konsistente. Forebyggende effekt av solhatt er derimot ikke dokumentert.

I en systematisk gjennomgang av 322 artikler fra perioden 1966-2003 om Echinacea spp. og vanlig forkjølelse, identifiserte forfatterne ni placebokontrollerte kliniske forsøk som ble evaluert etter definerte kriterier for god forsøksdesign (3). Syv av studiene hadde ikke dokumentert blinding, mens halvparten manglet en klart formulert hypotese. Beregning av utvalgsstørrelse, registrering av compliance, informasjon om randomiseringsmetode, sammenligning av gruppene eller validerte inklusjonskriterier manglet dessuten i flere av studiene. Det er verd å merke seg at flere av disse studiene til tross for klare svakheter er inkludert i metaanalysen fra Cochrane (2). De to studiene som tilfredsstilte alle kriteriene for god forsøksdesign, fant ingen effekt av Echinacea spp. ved forkjølelse.

I den ene av disse studiene, hvor effekten av E. purpurea ble sammenlignet med placebo ved 707 øvre luftveisinfeksjoner hos 407 barn mellom 2 og 11 år, var det ingen forskjell i varighet eller symptomer, men signifikant flere barn i behandlingsgruppen hadde utslett (4). I den andre studien fant forfatterne ingen effekt eller bivirkninger ved bruk av uraffinert ekstrakt fra E. purpurea og E. angustifolia ved forkjølelse hos 148 studenter (5).

Av nyere kliniske studier av rimelig god metodologisk kvalitet er det bare en som har vist positiv effekt av Echinacea spp.. Blant deltakere som fikk presset saft fra rød solhatt var varigheten av forkjølelse seks dager sammenlignet med ni dager i placebogruppen. Det ble også påvist signifikant bedring av kliniske symptomer (6). Hovedinnvendingene mot denne studien er at kvaliteten på blindingen ikke var validert, og at forsøkspersonene var ansatt i firmaet som produserte det undersøkte preparatet. I en noe større, tilsvarende studie hvor blindingen ble ivaretatt og dokumentert, kunne man ikke påvise tilsvarende effekter (7).

Majoriteten av de kliniske forsøkene med Echinacea spp. omhandler øvre luftveisinfeksjoner eller forkjølelse. Dette er upresise betegnelser på infeksjoner av en rekke agens med høyst variabelt klinisk forløp. I de fleste studiene har forsøkspersonene blitt inkludert på grunnlag av subjektiv opplevelse av spontan sykdom. For å redusere usikkerheten knyttet til slike inklusjonskriterier, kan man bruke validerte modeller med kontrollert viruseksponering. I en studie finansiert av det nasjonale senter for komplementær og alternativ medisin i USA (NCCAM), fant forfatterne ingen effekt av ekstrakt fra E. angustifolia-rot på profylakse eller behandling ved eksponering av rhinovirus-39 på 399 friske frivillige (8). Dette er etter vårt syn den største og metodologisk mest robuste kliniske utprøvningen av Echinacea spp.. En annen mindre studie kunne heller ikke påvise signifikante positive effekter av et E. purpurea preparat etter kontrollert viruseksponering (9). Det er etter vårt syn en svakhet ved metaanalysen fra The Cochrane Collaboration (2) at forfatterne har ekskludert studier med eksperimentell viruseksponering fra analysen.

Bivirkninger og interaksjoner
Bivirkningsdata er tilgjengelige fra kliniske forsøk, spontanrapporteringssystemer, fase-I-studier og kasuistikker. Det er ikke publisert postmarketing studier eller andre systematiske undersøkelser av sikkerhetsprofilen til produkter av Echinacea spp.

I kliniske forsøk med Echinacea spp. har studier av effekt vært prioritert, og det er begrenset informasjon om bivirkninger. Dette gjelder særlig de eldre studiene. De rapporterte bivirkningene har i hovedsak vært milde.

Det er publisert åtte kasuistikker om mer alvorlige reaksjoner etter bruk av Echinacea spp. Syv gjaldt allergiske reaksjoner, fem av disse pasientene ble fulgt opp med videre utredning, og hos tre fant man positiv prikktest på Echinacea spp.(10).

I WHO-databasen over meldte bivirkninger er det registrert 274 meldinger på Echinacea spp. preparater, og ytterligere 31 meldinger på Echinacea spp. i kombinasjon med andre naturmidler eller homøopatiske preparater. Bivirkninger som kløe, utslett, kvalme, abdominale smerter, svimmelhet, dyspnø og angioødem er hyppigst rapportert. Usikkerhet om dose, hvilket produkt som er brukt, annen legemiddelbehandling og annen samtidig sykdom vanskeliggjør tolkningen av slike data (11).

Det er trolig en underrapportering av bivirkninger etter bruk av naturmidler og naturlegemidler, men det generelle inntrykket er likevel at bivirkninger etter korttidsbruk av Echinacea spp. produkter er sjeldne, milde og forbigående. Data for langtidsbruk er ikke tilgjengelig.

Legemiddelinteraksjoner ved bruk av Echinacea spp. er utilstrekkelig undersøkt, men i en in vivo-studie fant forfatterne at rot fra Echinacea purpurea inhiberer CYP1A2 og CYP2C9, men ikke CYP2D6. Forfatterne viste at det aktuelle preparatet induserer CYP3A i lever, men fant likevel økt biotilgjengelighet ved peroral bruk av medikamenter som metaboliseres av CYP3A . En tolkning av dette er at Echinacea purpurea gir selektiv inhibisjon av CYP3A i tarm, men funnet er ikke verifisert i andre studier (12). Den kliniske relevansen er usikker, men det er grunn til å være oppmerksom på muligheten for interaksjoner med medikamenter som metaboliseres av CYP1A2, CYP2C9 og CYP3A.

Konklusjon
De fleste kliniske studier som konkluderer med at Echinacea spp. har effekt ved forebygging eller behandling av øvre luftveisinfeksjoner har betydelige metodologiske svakheter. De siste årene er det gjennomført flere randomiserte, dobbelt blinde placebokontrollerte studier av høy kvalitet. Ingen av disse har kunnet påvise effekt av solhatt ved øvre luftveisinfeksjoner.
Vi mener derfor det ikke er grunnlag for å anbefale produkter med Echinacea spp. for å forebygge eller behandle forkjølelse. For å hevde det motsatte må klinisk relevante effekter av Echinacea spp. dokumenteres i tilstrekkelig store randomiserte, kliniske, dobbelt blinde, placebokontrollerte studier. Den akkumulerte viten om Echinacea spp. er etter vårt syn tilstrekkelig stor til at det ikke er faglig eller økonomisk grunnlag for å gjennomføre slike studier.

Data fra kliniske forsøk og spontanrapporteringssystemer for bivirkninger gir holdepunkter for at korttidsbruk av produkter med Echinacea spp. har en akseptabel sikkerhetsprofil. Interaksjoner med andre legemidler kan være klinisk relevante.