Risikoen for venøs tromboembolisme ved bruk av p-piller hos unge kvinner har lenge vært gjenstand for oppmerksomhet, og nylig gjennom et oppslag i VG (http://www1.vg.no/helse/artikkel.php?artid=174487). Hittil i år er det rapportert inn 17 tilfeller av blodpropp hos unge friske kvinner som følge av p-pillebruk, herav to dødsfall (per 15.08.2007). Flere av disse fikk i ettertid påvist en arvelig koagulasjonsdefekt. Vi er imidlertid også bekymret over at kvinnene ofte har gått i lang tid med symptomer og blitt feildiagnostisert. Dette kan illustreres med følgende pasientkasuistikk, gjengitt med tillatelse fra pasienten og basert på kvinnens egen beretning:

En 28 år gammel kvinne med smerter under høyre fot oppsøkte legevakten på et lite sykehus. Lege konstaterte betennelse i hælen etter å ha kjent litt på foten. Kvinnen ble satt på betennelsesdempende medisin og fikk beskjed om å holde seg i ro for ikke å belaste foten. Smertene gikk nå tilbake i en periode. To måneder senere fikk kvinnen smerter oppover leggen som samtidig var hoven og rød. Kvinnen tok telefonisk kontakt med et lokalt sykehus hvor legesekretæren syntes symptomene kunne minne om blodpropp, og hun fikk beskjed om å komme til sykehuset. På sykehuset ble kvinnen undersøkt av en lege som sammenlignet leggene, han lo, og sa at hun ikke skulle være redd for blodpropp. Legen mente det var betennelsen under foten som nå hadde flyttet seg opp til baksiden kneet. Kvinnen ble igjen satt på betennelsesdempende medisin. Hevelsen i foten holdt seg, men smertene avtok. Kvinnen tok så kontakt med et privat sykehus hvor hun ble henvist til en ortoped. Legens sekretær syntes symptomene hørtes ut som blodpropp og kvinnen fikk time samme dag. Ortopeden mente imidlertid symptomene kunne tyde på en idrettsskade/overbelastning og kvinnen ble sendt til MR for undersøkelse, hvorpå legen konkluderte med at det dreide seg om kompartmentsyndrom. Kvinnen fikk henvisning til fysioterapi med ultralyd, og om dette ikke skulle hjelpe ble det planlagt å operere for å lette på trykket i det aktuelle kompartmentet i benet. Da kvinnen kom til fysioterapeuten uttrykte også denne at det så ut som en blodpropp i leggen. Tre måneder etter det første legebesøket ble kvinnen lagt inn på akuttavdelingen på et universitetssykehus med pustevansker. Undersøkelser viste flere blodpropper oppover hele benet og opp til lysken, samt flere blodpropper i lungene. Kvinnen ble liggende på akuttavdelingen i fire dager og gikk på blodfortynnende i et halvt år. I dag, ett år senere, har kvinnen fortsatt problemer med høyre ben, den er tykkere enn venstre legg og tydelig blå. Kvinnen har vært i kontakt med legen på det private sykehuset som ble overrasket og svarte: ‘Men hvorfor skulle du som er så ung og sprek, trener og er i form få blodpropp?’. Kvinnen stod på p-piller og hadde forut for episoden vært på en middels lang flyreise.

Med bakgrunn i denne saken, samt to dødsfall som sannsynligvis kunne ha vært unngått hvis symptomene på blodpropp hadde blitt oppdaget i tide, har vi inntrykk av at det er nødvendig med grundigere informasjon til leger og brukere om symptomer og risikofaktorer for tromboemboliske komplikasjoner ved bruk av p-piller. Om kvinner får symptomer som beskrevet nedenfor må det tenkes på mulig blodpropp.

Smerter og ubehag i benet (evt. armen), hevelse, økt hudtemperatur og spent hud som etter hvert kan bli rødlig eller blålig misfarget, er tydelige tegn på blodpropp. Blodproppen kan løsne og gå til lungene. Symptomer er da tungpustenhet, hjertebank, brystsmerter, hoste og blodig oppspytt (1).

Risikofaktorer
Blodpropp er en sjelden bivirkning av p-piller, men det er anslått at kvinner som bruker p-piller av kombinasjonstypen har to til fire ganger økt risiko sammenlignet med kvinner som ikke bruker p-piller, og risikoen anses å være størst det første året. Det er vanligvis østrogenkomponenten som forbindes med økt risiko. Type progestogen ser imidlertid også ut til å ha betydning, og studier har vist større risiko for venøs tromboembolisme ved bruk av p-piller med tredjegenerasjons progestogener (som desogestrel) sammenlignet med annengenerasjons progestogener (som for eksempel levonorgestrel) (2,3). De fleste blodproppene finnes i venesystemet, og det er mindre vanlig med arterielle blodpropper i hjerte og hjerne. Det er imidlertid viktig å poengtere at den økte risikoen ved bruk av p-piller er mindre enn risikoen for tromboemboliske komplikasjoner forbundet med graviditet (2).

En rekke disponerende faktorer for venøs tromboembolisme er kjent. Arvelige koagulasjonsdefekter som medfører hyperkoagulabilitet kan påvises hos 20-60% av pasientene (4). Den mest kjente arvelige tilstanden som gir økt risiko er faktor V Leidenmutasjon (APC resistens) som finnes hos 5-10 % av befolkningen i Norge (1). I de senere årene har det blitt klart at hematologiske risikofaktorer ofte spiller sammen med andre risikofaktorer. De vanligste ikke-hematologiske risikofaktorene er antatt å være kirurgi, traume, kreft, infeksjonssykdommer, immobilisering, betydelig overvekt, røyking, alvorlige indremedisinske sykdommer som hjerteinfarkt og hjerneslag og bruk av p-piller av kombinasjonstype.