Spørsmål
En metadonkunde ønsker å bruke Valerina Forte®. Farmasøyten spør om det er risiko for interaksjoner.

Svar
Valeriana officinalis
Valerina Forte® er et godkjent naturlegemiddel, og inneholder 200 mg tørket ekstrakt fra legevendelrot (Valeriana officinalis). Valeriana er brukt i folkemedisinen som søvnfremmende, beroligende og avslappende middel. Vanlig dosering er 1 tablett ved behov, og 2-4 tabletter 1 time før leggetid ved innsovningsvansker. Maksimal anbefalt døgndose er 5 tabletter, og preparatet bør bare brukes i korte perioder av gangen (1).

Kliniske studier som har undersøkt det sedative potensialet av valerianaekstrakt har gitt motstridende resultater, men flere studier har dokumentert en svak sedativ effekt. En mulig mekanisme er hemming av metabolismen og modulering av nevrotransmitteren gammaaminosmørsyre (GABA), men det er ikke avklart hvilke innholdsstoffer som gir terapeutisk effekt (2,3). Valerianaekstrakt kan teoretisk gi en additiv effekt ved samtidig bruk av sederende legemidler, men den kliniske relevansen av dette er usikker (2-4). Dyreforsøk har vist at valerianaekstrakt kan forlenge tiopental- og pentobarbitalindusert søvn, og én pasient fikk benzodiazepinlignende seponeringssymptomer etter bruk av et valerianapreparat (3,4). Flere kilder anbefaler derfor at man bør være forsiktig med å kombinere valerianaekstrakt med opioider og andre sedativa (2-4).

Valerianaekstrakt har gitt moderat til høy (35-88 %) hemming av CYP3A4 in vitro, omtrent på samme nivå som grapefruktjuice. Stor forskjell i kjemisk profil mellom ulike valerianaekstrakter indikerer at graden av CYP3A4 hemming vil variere fra produkt til produkt (3). I kliniske studier har doser ned mot 375 mg/dag ikke gitt betydelig hemming av CYP3A4, mens doser opp mot 1000 mg/dag har gitt moderat hemming (2). I ett tilfelle førte daglig inntak av 1000 mg valerianaekstrakt til om lag 20 % økning i maksimumskonsentrasjon (Cmax) av alprazolam (som metaboliseres via CYP3A4). Øvrige farmakokinetiske parametre var uforandret, og forfatterne angir at serumkonsentrasjonsøkningen trolig ikke er klinisk relevant (5). Valerianaekstrakt ser ikke ut til å påvirke CYP1A2, 2D6 eller 2E1 i betydelig grad (2). En in vitro studie har vist at valerianaekstrakt kan interagere med legemidler som for eksempel morfin ved å hemme glukoronideringen (6).

Metadon
Metadon metaboliseres hovedsakelig av CYP3A4, med et mindre bidrag fra CYP2D6, 2C9, 2C19 og 1A2 (7). CYP3A4 og CYP1A2 metaboliserer begge enantiomerene av metadon, mens CYP2D6 hovedsakelig metaboliserer R-enantiomeren. Legemiddelinteraksjoner der metadonkonsentrasjonen påvirkes er som oftest knyttet til induksjon eller hemming av CYP3A4. Surgjøring av urinen øker renal utskillelse av metadon, og legemidler som påvirker pH i urinen kan endre serumkonsentrasjonen av metadon. Metadon induserer CYP3A og er en middels kraftig hemmer av CYP2D6 (8).

Konklusjon
Valerianaekstrakt kan teoretisk potensere den sedative effekten av opioider og andre sedativa. Metadon metaboliseres hovedsakelig via CYP3A4, og valerianaekstrakt kan øke serumkonsentrasjonen gjennom hemming av dette enzymet. Man bør derfor være tilbakeholden med å bruke valerianapreparater sammen med metadon. Dersom man likevel velger å bruke dette naturlegemiddelet, kan det være aktuelt å måle serumkonsentrasjonen av metadon før og etter oppstart for å se i hvilken grad konsentrasjonen påvirkes og om det er nødvendig å justere metadondosen.