Budskap

• Kombinasjon av SSRI med NSAIDs eller ASA gir økt risiko for gastrointestinale blødninger
• Bruk av protonpumpehemmere kan ha en profylaktisk effekt hos noen pasienter, men det finnes ikke evidens for nytten av slik profylaktisk bruk, verken som primær eller sekundær profylakse
• En totalvurdering av pasientens legemidler, sykdomsbilde og risikoprofil bør gjøres før protonpumpehemmere forskrives eller leveres ut på apotek

Problemstilling
RELIS har mottatt et spørsmål om rutinemessig bruk av protonpumpehemmere (PPI) for å forebygge gastrointestinale blødninger hos pasienter som får samtidig behandling med selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og non-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) eller acetylsalisylsyre (ASA).

Utredning
Flere studier har vist at bruk av SSRI er forbundet med en økt risiko for øvre gastrointestinale blødninger, spesielt hos pasienter som samtidig behandles med NSAIDs. En mulig mekanisme er serotoninmangel i trombocyttene som kan ha innflytelse på hemostatisk respons etter vaskulær skade. En systematisk oversikt rapporterte at størrelsesordenen for risikoen ved samtidig bruk av SSRI og NSAIDs eller ASA var vanskelig å anslå. I en studie fant man en 12 til 15 ganger økt risiko for GI-blødninger sammenlignet med 1,7 til 2,8 ganger økning med SSRI alene. Forfatterne foreslår derfor at pasienter med andre risikofaktorer, som høy alder eller tidligere GI-blødninger samt samtidig bruk av SSRI og NSAIDs eller ASA, forskrives for eksempel PPI profylaktisk (1).

RELIS har ikke funnet andre studier hvor man ser på samtidig bruk av SSRI, NSAIDs eller ASA og PPI profylaktisk, men det finnes mange studier og flere oversiktsartikler hvor man forsøker å utforme retningslinjer eller forslag til hvordan man bør håndtere behandlingen med NSAIDs hos pasienter med forskjellige kombinasjoner av økt risiko for GI-komplikasjoner og kardiovaskulære hendelser. Det er ikke fullstendig enighet omkring verdien av profylaktisk bruk av PPI, og noen studier anbefalte misoprostol på like linje med PPI. Det finnes, så langt RELIS vet, ingen norske retningslinjer for profylaktisk bruk av PPI ved samtidig bruk av SSRI og NSAIDs eller ASA. Relevante utdrag fra en del av studiene gjengis nedenfor.

Flere studier har evaluert forskjellige primærprofylaktiske tiltak for å forebygge GI-blødninger ved bruk av NSAIDs og ASA. En metaanalyse av 112 randomiserte kontrollerte studier fant ikke evidens for forebyggende effekt ved bruk av H2-reseptorantagonister, men det ble funnet at forekomst av symptomatiske sår ble redusert signifikant ved bruk av PPI. Ingen av tiltakene har vist seg fullstendig effektive og man har ikke kjennskap til om det er kostnadseffektivt (2).

Det er viktig å bemerke at H2-reseptorantagonistene har vist lite effekt, at en vanlig bivirkning hos pasienter som får misoprostol er diaré (3) og at PPI gir minst bivirkninger. RELIS anser på den bakgrunn kun PPI som et aktuelt alternativ.

Amerikansk retningslinjer anbefaler at hver enkelt pasient som skal forskrives NSAIDs vurderes i forhold til risikoen for GI-blødninger. Hvis en pasient har sårkomplikasjoner eller GI-blødninger i historikken eller hvis pasienten bruker antitrombotiske legemidler som for eksempel warfarin, bør man overveie å forskrive PPI som primærprofylakse. Hvis pasienten i tillegg har andre risikofaktorer, som høy alder, bruk av andre legemidler som kan øke risikoen (som SSRI), bør man også behandle med PPI (2). Pasienter som har hatt GI-blødninger på NSAIDs eller ASA, men hvor videre behandling med NSAIDs anses som nødvendig, bør behandles med PPI som sekundærprofylakse, så lenge NSAIDs eller ASA brukes. Dette gjelder også for lavdose ASA (4).

I litteraturen er det uenighet om hvorvidt risikoen for GI-blødninger øker med dosen av ASA eller er den samme uansett dose (5, 6). I kliniske studier er det vist at det er en sammenheng mellom ASA-doser og blødningsrisiko (6), og dette virker plausibelt.

Mens PPI er vist å redusere forekomsten av øvre GI-blødninger som sekundærprofylakse, har PPI vist lite preventiv effekt som primærprofylakse ved ASA-induserte blødninger, og det trengs flere positive studier for eventuelt å kunne anbefale PPI som primærprofylakse. De amerikanske retningslinjene anbefaler at hver enkel pasient vurderes i forhold til risikofaktorer og at man ved økt risiko kan overveie PPI som primærprofylakse (5).

Den nyeste studien som ble funnet konkluderer med at valget av NSAIDs og eventuell profylaktisk behandling med PPI må vurderes hos hver enkelt pasient. Det er mange individuelle faktorer som tidligere GI-hendelser, grunnsykdommen, bruk av steroider, alder, samtidig bruk av ASA og/eller SSRI, infeksjon med Heliocobacter pylori og kardiovaskulære hendelser, som kan ha betydning for valget man gjør, og det er derfor vanskelig å utforme retningslinjer. Stratifisert risikovurdering er derfor å anbefale (7).

Konklusjon
Det finnes ikke evidens for profylaktisk bruk av PPI, verken som primær- eller sekundærprofylakse, hos pasienter som får SSRI og NSAIDs eller ASA. De fleste studier konkluderer med at risikovurdering av den enkelte pasienten bør gjennomføres. Eventuell forskrivning av PPI bør vurderes på grunnlag av en slik risikovurdering.