Budskap

• Insidensen av kalsium-alkali-syndrom har siden 90-tallet vært økende grunnet hyppig bruk av preparater som inneholder kalsiumkarbonat.
• Syndromet er en viktig årsak til hyperkalsemi og nyresvikt som både helsepersonell og pasienter bør være oppmerksomme på.

Kalsium-alkali-syndrom

Det tidligere kalte melk-alkali-syndromet ble først kjent på begynnelsen av 1900-tallet da behandling av magesår med melk og alkali i henhold til det såkalte Sippy-programmet ble utbredt (1). Syndromet kan oppstå etter inntak av høye doser kalsium og absorberbar alkali, og er karakterisert ved hyperkalsemi, metabolsk alkalose og nyreskade (2). Insidensen falt etter introduksjon av histaminerge H2-reseptorblokkere på 1970-tallet. Etter 1990 har man imidlertid igjen sett en oppblomstring av syndromet, som i dag er den tredje vanligste årsaken til hyperkalsemi etter hyperparatyroidisme og malignitet. I denne moderne varianten av melk-alkali-syndrom er kalsiumkarbonat hovedkilden til kalsium, i motsetning til melk som tidligere. Med bakgrunn i dette er navnet på syndromet endret fra melk-alkali-syndrom til det mer passende kalsium-alkali-syndrom (CAS) (3).

Utsatte pasientgrupper

Kalsiumkarbonat brukes ved en rekke indikasjoner, deriblant behandling og forebygging av osteoporose hos postmenopausale kvinner, som fosfatbinder ved kronisk nyresvikt og som supplement ved langtidsterapi med glukokortikoider. I tillegg brukes kalsiumkarbonat i form av reseptfritt antacidum ved behandling av dyspepsi. Den moderne versjonen av CAS forekommer altså i et bredere klinisk spektrum enn tidligere, da syndromet for det meste oppsto i forbindelse med behandling av magesår. Som en følge av dette er den demografiske utbredelsen endret fra tidligere å være vanligst hos middelaldrende menn, til i dag hyppigst å ramme postmenopausale kvinner, gravide, personer med spiseforstyrrelser, samt dialyse- og transplantasjonspasienter. En viktig årsak til den stigende insidensen er utbredt bruk av reseptfrie preparater med kalsium og vitamin D til postmenopausale kvinner. Kronisk inntak av høye doser kalsium er også spesielt problematisk hos eldre med nedsatt nyrefunksjon og kalsiumutskillelse, samt nedsatt evne til å inkorporere kalsium i beinvev (3, 4).

Gravide bruker ofte reseptfrie syrenøytraliserende midler, deriblant kalsiumkarbonat, for å behandle gastroøsofageal refluks. Maternale tilpasninger for å møte fosterets behov for kalsium skjer tidlig i svangerskapet, og fører blant annet til økt kalsiumabsorpsjon hos mor. Kalsiumdoser som anses som trygge hos ikke-gravide kan derfor utløse CAS hos gravide. I tillegg til økt absorpsjon av kalsium kan dehydrering sekundært til hyperemesis ytterligere øke risikoen for CAS hos gravide (5,6).

Forløp og risikofaktorer

Hyperkalsemi gir dehydrering som følge av kalsiumindusert diurese. Sekundært til dette sees renal vasokonstriksjon og nedsatt glomerulær filtrasjonshastighet, noe som igjen reduserer utskillelsen av kalsium. Metabolsk alkalose sekundært til hyperkalsemi er forårsaket av økt absorpsjon av bikarbonat fra nyrene, og bidrar til å opprettholde både hyperkalsemi og dehydrering. Hyperkalsemi over lengre tid sammen med metabolsk alkalose kan videre føre til utvikling av nefrokalsinose og kronisk nyresykdom (2). Forløpet av CAS er altså en gradvis overgang fra å være reversibel i tidlig stadium til å gi økt risiko for irreversibel nyresvikt og dårlig prognose dersom tilstanden forblir ubehandlet over tid. Nyrefunksjonen kan normaliseres forutsatt at diagnosen stilles tidlig (4). Risikofaktorer for utvikling av CAS, i tillegg til høyt inntak av kalsium og alkali, inkluderer høy alder, dehydrering og samtidig bruk av legemidler som reduserer den glomerulære filtrasjonshastigheten, for eksempel ACE-hemmere og NSAIDs. Tiaziddiuretika kan også øke renal kalsiumabsorpsjon gjennom væsketap og metabolsk alkalose (3).

Dosering av kalsiumkarbonat

For å unngå CAS er det generelt anbefalt at totalt inntak av kalsium (både gjennom kost og kosttilskudd/antacida) ikke overskrider 1,5 g daglig). Kalsiumdoser som har utløst CAS har likevel oftest vært i størrelsesorden >4 g daglig, men det finnes eksempler på tilfeller der inntaket har vært betydelig lavere. I disse tilfellene kan samtidig økt inntak av vitamin D ha bidratt til hyperkalsemi, da dette øker absorpsjonen av kalsium fra tarmen (3).

Det reseptfrie preparatet Titralac inneholder 350 mg kalsiumkarbonat per tablett, noe som tilsvarer ca 140 mg elementært kalsium (3, 7). Maksimal dagsdose er i følge preparatomtalen 20 tabletter daglig, noe som vil gi et daglig tillegg av kalsium på 2,8 g. Kalsiumkarbonat selges også som preparater med varierende innhold av kalsium og med tillegg av vitamin D, både som reseptfrie og reseptbelagte preparater (7).

KONKLUSJON

Klinikere og pasienter bør være oppmerksomme på at CAS fremdeles er et aktuelt tema, og en diagnose som bør vurderes hos pasienter med hyperkalsemi. Et sentralt punkt i diagnostiseringen av CAS er overdrevent inntak av kalsiumkarbonat, noe som lett kan overses da mange av preparatene er reseptfrie. En hurtig stilt diagnose kan begrense risikoen for permanent nedsatt nyrefunksjon.