Spørsmål
Farmasøyt ved apotek har fått spørsmål fra kunde: Kunden er gravid (kunstig befruktning) med tvillinger og har fått beskjed fra sin amerikanske lege om å ta tilskudd av 0,8 mg folat. I Norge anbefales det å ta tilskudd av 0,4 mg folat, men anbefalingene sier ingenting om flerlingegraviditeter. Kunden er usikker med tanke på doseringen fordi hun har lest på internett at høye forekomster av folat kan ha en sammenheng med astma hos barn.

Svar
Folat er et B-vitamin. Andre navn på dette B-vitaminet er folacin, folinsyre og folsyre. Folat finnes i blant annet brokkoli, spinat og andre dypgrønne grønnsaker, sitrusfrukter, bønner og grove kornvarer. Forskning har vist at risikoen for å få barn med ryggmargsbrokk, som er en type nevralrørsdefekt (NTD), blir mindre hvis gravide får i seg tilstrekkelig med folat. Det fødes ca 50000 barn i Norge hvert år. Av disse har 20-30 ryggmargsbrokk, noe som utgjør en andel på 0,04-0,06 % (1).

Det er ingen kjente risikoer ved å overstige anbefalingene for daglig inntak av folat, og det er ikke registrert noen toksisk dose eller overdoseringer (2,3). Indirekte kan det i teorien forårsake problemer ved å skjule symptomene på vitamin B12-mangel, men det anses som svært usannsynlig for unge kvinner (2). Det har vært fremsatt teorier om at folattilskudd før konsepsjon økte antall tvillingfødsler, men etter korrigering for blant annet IVF-svangerskap (in vitro fertilisering) var det ikke lenger en forbindelse (2). Det har også vært spekulasjoner om hvorvidt folattilskudd i slutten av svangerskapet, kunne settes i sammenheng med utvikling av astma hos barnet. Den siste forskningen viste ingen signifikant sammenheng, og heller en tendens til at høyere folatnivåer var assosiert med en lavere frekvens av astma (4,5).

I Norge er de nasjonale anbefalingene at kvinner bør ta et tilskudd på 0,4 mg folat fra det planlegges graviditet, til og med de første tre månedene av svangerskapet, uavhengig om det er flerlingegraviditet (1,3). I USA er anbefalingene mindre absolutte, men det er anbefalt at alle kvinner som planlegger graviditet eller kan bli gravide tar et tilskudd på 0,4-0,8 mg per dag, også uavhengig om det er flerlingegraviditet (6). En annen amerikansk kilde anbefaler dosering på 0,4-1,0 mg per dag (7). De nasjonale anbefalingene i USA og Norge baseres på de samme studiene, så forskjellene er uttrykk for hvordan dataene tolkes, og muligens forventet inntak av folat via kosthold. I USA er folat tilsatt bestemte matvarer for å øke inntaket og dermed forbedre helsestatusen i befolkningen (6). For øvrig anbefales spesielle pasientpopulasjoner, som for eksempel kvinner som tidligere har født et barn med NTD, tilskudd på 4 mg per dag (6).

I 1996 viste en studie at kvinner som tok tilskudd på 0,4 mg/dag fra en måned før til en måned etter siste menstruasjon, hadde en 70% reduksjon i risiko for å føde et barn med NTD. De kvinnene som tok mindre enn 0,4 mg folat, men altså likevel tok et tilskudd, hadde en reduksjon på 50% (2). En annen studie som ville vise sammenheng mellom risiko for NTD, og nivåer av folat i serum eller røde blodceller, ble utført i Irland i 1995 (8). Konklusjonen fra den irske studien var at risikoen for NTD gikk ned fra 6,6 per 1000 fødsler ved folat i røde blodceller under 150 ng/ml, til 0,8 per 1000 fødsler ved nivåer over 400 ng/ml. I tillegg viste resultatene at NTD var inverst assosiert med folatnivå i røde blodceller, i et kontinuerlig forhold. En tredje studie viste at for en gjennomsnittlig kvinne som bor i land uten folat-berikete matvarer (som Norge), vil en daglig dose på 0,2 mg medføre en konsentrasjon i røde blodceller på mer enn 400 ng/ml (2). En nyere metaanalyse av blant annet de tidligere nevnte studiene (totalt 13 studier), konkluderer med at den optimale daglige dosen for folattilskudd er 5 mg (2). Denne mengden tilskudd til en kvinne med en normal vestlig diett, skulle redusere risikoen for NTD med 85%. Forfatterne tar som utgangspunkt at høye doser folattilskudd ikke medfører bivirkninger eller negative langtidseffekter, til tross for at dette ikke spesifikt er undersøkt.

Konklusjon
Det er kjent at lavt nivå av folat i starten av svangerskapet er en risikofaktor for å føde barn med nevralrørsdefekter (NTD). For å minimere risikoen for å få barn med NTD, anbefales kvinner i Norge å ta et tilskudd på 0,4 mg per dag fra en måned før forventet befruktning, og i graviditetens første tre måneder, uavhengig om det er flerlingegraviditet. I USA er anbefalingene mindre absolutte men det er vanlig med tilskudd på 0,8 mg til gravide, også uavhengig om det er flerlingegraviditet. Det er ikke registrert noen negative langtidseffekter eller toksisk dose, eller noen forbindelse med utvikling av astma hos barn.