Glukosamin er et svovelholdig aminomonosakkarid som inngår i proteoglykanskjelettet i leddbrusk (1). Litteraturen henviser ofte til at glukosamin kan inkorporeres i kondroitin i bruskvev og derved redusere eller hindre degenerasjon og smerter, men virkningsmekanismen til peroralt glukosamin ved artrose er ukjent. Glukosamin ble godkjent som legemiddel i 2003, og det er nå (februar 2007) registrert 13 glukosaminpreparater i Norge. Internasjonalt har bruk av glukosamin i en årrekke vært kontroversiell (1, 2). I Norge, derimot, er bruken støttet av offisielle terapianbefalinger (3), vurderinger fra Senter for medisinsk metodevurdering (4) og Statens legemiddelverk (5) samt av entusiastiske fagpersoner i ukepressen: «(…) en genial måte å behandle slitasjegikt på (…) sier [Øystein] Førre» (6). Slike «ekspertuttalelser» har utvilsomt vært viktig for salget, som fra en sped begynnelse i 2004 nesten har doblet seg fra 2005 til 2006 (fig 1) (3, 7, 8).

Figur 1
Salg av glukosaminpreparater i definerte døgndoser (DDD) per 1 000 innbyggere per døgn i Norge (lukkede symboler) fra lanseringen og til og med 2006 (7). Data fra Sverige (åpne symboler), hvor de samme terapianbefalingene er lansert (3), er inkludert for sammenlikningens skyld (8)

Kliniske studier
Bruk av glukosamin ble initialt begrunnet med basis i en serie studier som ofte var små, kortvarige, produsentfinansierte, metodologisk mangelfulle og trolig også gjenstand for publikasjonsskjevhet (1, 2). GAIT (9) er den foreløpig siste av fire produsentuavhengige studier (9 – 12) som ikke har påvist smertelindrende effekt av glukosamin ved artrose. Det ferskeste bidraget er enda en produsentfinansiert undersøkelse, som rapporterer marginale positive effekter på noen endepunkter, men ingen signifikante effekter på smerteparametere (13). Tre metaanalyser utført av uavhengige aktører viser entydig at effekten av glukosamin ved kneleddsartrose er lik placebo (14 – 16). Diskrepansen i resultater mellom produsentenes undersøkelser og de uavhengige studiene bør ikke overraske noen; det finnes etter hvert mye data som viser at økonomiske interessekonflikter påvirker slike studiers resultater (17 – 19).

Farmakokinetiske studier
Eldre farmakokinetiske studier har ikke påvist fritt glukosamin i plasma (deteksjonsnivå ca. 55 mikromol/l) etter peroralt inntak (20, 21). En studie som anvendte en langt mer sensitiv målemetode, rapporterte lave nivåer (maksimalt 11,5 mikromol/l) over en kort periode (< 8 t) hos 17 av 18 pasienter med artrose som inntok 1,5 g glukosaminsulfat (22), og det har nettopp tilkommet data som tyder på at liknende nivåer kan måles i synovialvæske (23). Etter peroralt inntak gjenfinnes altså kun lave nivåer av glukosamin systemisk, resten er gjenstand for førstepassasjemetabolisme (22). Vi har ikke funnet skikkelig utførte biotilgjengelighetsstudier av peroralt glukosamin.

In vitro-studier
Eksperimenter med murine (24) og humane (25) kondrocytter i kultur viser at betydelige mengder eksogent glukosamin først tas opp i bruskcellene ved konsentrasjoner rundt 1 mmol/l; altså nivåer på mer enn 100 ganger de som oppnås etter standarddoser in vivo. Ved glukosaminnivåer i samme størrelsesorden som etter peroralt inntak, stammer praktisk talt intet (< 2 %) inkorporert glukosamin fra inkubasjonsmediet (25). Kondrocytter er ikke avhengig av eksogent tilført glukosamin og syntetiserer selv glukosamin fra glukose (24).

Hva nå?
Ved siden av å være virkningsløs, er glukosaminbehandling langvarig og koster penger – i størrelsesorden 100 – 200 kroner per måned. Navamedic, et norsk selskap som har patentert produksjon av glukosamin til medisinsk bruk fra rekeskall, gjør det skarpt på børsen (26). Mens kommersielle aktører tjener penger, står de offisielle anbefalingene (3 – 5) tydeligvis ved lag. Det snakkes og skrives om «evidensbasert medisin» i retningslinjer og markedsføringsmateriell, men glukosaminbehandlingen er vitterlig verken «evidensbasert» eller «medisin», og minner mer – for de som måtte huske så langt tilbake – om askkokingen i 1970-årene (27). Basis for legemiddelmyndighetenes godkjenning av glukosamin var «bibliografisk dokumentasjon» (5) av tvilsom kvalitet. Vedtaket synes i ettertid å ha endevendt dokumentasjonskravene, slik at det nå er det uavhengige akademias ansvar å dokumentere manglende effekt av glukosamin, noe som i prinsippet er en umulig oppgave. Glukosamin burde aldri ha vært godkjent som legemiddel, og nå må man i det minste ta til fornuft og reversere denne feilaktige avgjørelsen. Snuoperasjonen bør omfatte kvalitetssikring av anbefalings- og godkjenningsprosedyrene i Statens legemiddelverk, og arbeid med retningslinjer bør ekskludere aktører med interessekonflikter, anvende anerkjente metoder og graderes med hensyn til evidensstyrke. Denne farsen har pågått lenge nok.

Referanser

1. Chard J, Dieppe P. Glucosamine for osteoarthritis: magic, hype, or confusion? BMJ 2001; 322: 1439 – 40.
2. Towheed TE, Anastassiades TP. Glucosamine and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis. JAMA 2000; 283: 1483 – 4.
3. Terapianbefaling. Behandling av artrose. www.legemiddelverket.no/upload/19850/Artrose_april2004.pdf (16.2.2007).
4. Senter for medisinsk metodevurdering. Glukosamin og kondroitin ved artrose. Metodevarsling nr. 2. www.kunnskapssenteret.no/filer/glukosamin_og_kondroitin.rettet.pdf (16.2.2007).
5. Berge M. Legemiddelanmeldelse: glukosamin. www.legemiddelverket.no/templates/InterPage____15712.aspx (16.2.2007).
6. Hengeraas AB. Alt om slitasjeleddgikt – her er de beste rådene. Hjemmet 2005; nr. 34.
7. Legemiddelforbruket i Norge 2002 – 2006. www.legemiddelforbruk.no (1.4.2007).
8. Läkemedelsverket. Tre års biverkningsuppföljning av glukosaminprodukter som läkemedel. www.lakemedelsverket.se/Tpl/NewsPage____4177.aspx (30.3.2006).
9. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med 2006; 354: 795 – 808.
10. Rindone JP, Hiller D, Collacott E et al. Randomized, controlled trial of glucosamine for treating osteoarthritis of the knee. West J Med 2000; 172: 91 – 4.
11. Hughes R, Carr A. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of glucosamine sulphate as an analgesic in osteoarthritis of the knee. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 279 – 84.
12. McAlindon T, Formica M, LaValley M et al. Effectiveness of glucosamine for symptoms of knee osteoarthritis: results from an internet-based randomized double-blind controlled trial. Am J Med 2004; 117: 643 – 9.
13. Herrero-Beaumont G, Ivorra JA, Del Carmen Trabado M et al. Glucosamine sulfate in the treatment of knee osteoarthritis symptoms: A randomized, double-blind, placebo-controlled study using acetaminophen as a side comparator. Arthritis Rheum 2007; 56: 555 – 67.
14. McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000; 283: 1469 – 75.
15. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2005: CD002946.
16. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE et al. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic intervensions on osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain 2007; 11: 125 – 38.
17. Kjærgard LL, Als-Nielsen B. Association between competing interests and authors” conclusions: epidemiological study of randomised clinical trials published in the BMJ. BMJ 2002; 325: 249 – 52.
18. Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B et al. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003; 326: 1167 – 70.
19. Bhandari M, Busse JW, Jackowski D et al. Association between industry funding and statistically significant pro-industry findings in medical and surgical randomized trials. Can Med Assoc J 2004; 170: 477 – 80.
20. Setnikar I, Giacchetti C, Zanolo G. Pharmacokinetics of glucosamine in dog and man. Arzneimittelforschung 1986; 36: 729 – 35.
21. Setnikar I, Palumbo R, Canali S et al. Pharmacokinetics of glucosamine in man. Arzneimittelforschung 1993; 43: 1109 – 13.
22. Biggee BA, Blinn CM, McAlindon TE et al. Low levels of human serum glucosamine after ingestion of glucosamine sulphate relative to capability for peripheral effectiveness. Ann Rheum Dis 2006; 65: 222 – 6.
23. Persiani S, Rotini R, Trisolino G et al. Synovial and plasma glucosamine concentrations in osteoarthritic patients following oral crystalline glucosamine sulphate at therapeutic dose. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 764 – 72.
24. Mroz PJ, Silbert JE. Effects of (3H)glucosamine concentration on (3H)chondroitin sulphate formation by cultured chondrocytes. Biochem J 2003; 376: 511 – 5.
25. Mroz PJ, Silbert JE. Use of 3H-glucosamine and 35S-sulphate with cultured human chondrocytes to determine the effect of glucosamine concentration on formation of chondroitin sulphate. Arthritis Rheum 2004; 50: 3574 – 9.
26. Stocklink. www.stocklink.no/bin/Server?x-service=companyInfo&text=navamedic (9.2.2007).
27. Tidligere i Tidsskriftet. Askeavkok til besvær Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 750.