Spørsmål
Vi får jevnlig henvendelser om SSRI og bruk under svangerskap. Hvor stor risiko er det for at det kan oppstå misdannelser eller andre neonatale tilstander?

Svar
En artikkel fra 2004 omhandler bruken av nye antidepressive legemidler under graviditet og amming (1). I denne konkluderes det med at behandling med antidepressive legemidler under graviditet ikke har vist å medføre noen økt risiko for misdannelser hos barnet, at mange av de nyere antidepressiva har begrenset dokumentasjon og at studier av langtidseffekter på barn som regel mangler. Det anbefales at plasmakonsentrasjonen av legemidler følges og at det benyttes lavest mulige dose Adaptasjonsforstyrrelser/abstinenssymptomer forekommer hos nyfødte barn som har vært eksponert for antidepressive legemidler under den senere delen av graviditeten (1,2).

Fluoksetin er den selektive serotoninreopptakshemmer (SSRI) som er mest brukt under graviditet. Studier med til sammen over 1600 kvinner har ikke dokumentert økt risiko for misdannelser. En mindre studie har funnet en noe økt risiko for mindre misdannelser, men kvinnene som hadde fått behandling var eldre enn kvinnene i kontrollgruppen og det er derfor ikke sikkert at legemidlet var årsaken (1). Dokumentasjonen for andre SSRI enn fluoksetin er mer begrenset. Publiserte data finnes for ca.. 400 kvinner eksponert for citalopram, ca. 300 eksponert for paroxetin og sertralin og under 100 kvinner for fluvoksamin. Ingen tidligere publiserte studier har dokumentert at det er forskjell på de ulike SSRI hva gjelder fosterskader.

I løpet av 2005 har det tilkommet nye data: På grunn av mulige signaler om kardiovaskulære defekter etter eksponering for bupropion (Zyban) ba Food and Drug Administration (FDA) i USA produsenten, Glaxo Smith Kline, om en gjennomgang av data både for Zyban og forskjellige SSRI. Det ble gjort en analyse av sammenhengen mellom utlevering av forskjellige antidepressiva i løpet av første trimester av svangerskapet og forekomst av medfødte misdannelser. Resultatene er nå offentliggjort (3). Man fant at paroxetin, men ikke bupropion, ga økt risiko for medfødte misdannelser i forhold til andre antidepressiva. Misdannelsene var blant annet kardiovaskulære, i form av ventrikkelseptumdefekter. I september 2005 ble det sendt ut et brev om dette til amerikansk helsepersonell, et såkalt ”Dear doctor-letter” (4). Så langt er ikke dette tatt inn i norsk preparatomtale.

Foreløpige resultater fra en dansk registerundersøkelse (5) viser økt forekomst av misdannelser hos barn født av mødre som var behandlet med SSRI i 1. trimester. Materialet omfattet ca. 1000 kvinner som hadde brukt SSRI i denne perioden, og hele databasen omfattet ca. 150 000 gravide. Forekomsten av misdannelser var 4/100 i kontrollgruppen uten SSRI og 5/100 i SSRI-gruppen. Resultatene er foreløpige og det er uklart om det er legemidlene, underliggende sykdom eller andre faktorer som er årsaken. Det fremgår ikke av de data som er lagt frem pr. i dag om det er gjort separate analyser for hver enkelt substans.

Det er sett bivirkninger hos nyfødte etter bruk i siste trimester. Dette har gjerne vært tilskrevet en form for seponeringsreaksjon etter fødsel, men kan også være et tegn på serotonerg hyperaktivitet tilsvarende det som ses ved store doser hos voksne (6,7). De undersøkelser som er gjort pr. i dag indikerer at nyfødtes reaksjoner er tidsbegrensede og lar seg håndtere med støttebehandling. Samtidig diskuteres om legemidlene kan ha effekt på nevrotransmittorer i hjernen og om det i så fall kan gi langsiktig påvirkning av sentralnervesystemet. Foreløpig finnes det få systematiske undersøkelser av dette spørsmålet. Noen mindre studier er gjort med 1, 2 og 7 års oppfølging av barn eksponert for SSRI i fosterstadiet og man har ikke funnet holdepunkter for utviklingsforstyrrelser. Fordi pasientmaterialet er sparsomt kan man likevel ikke utelukke slike effekter selv om de ikke har vært påvist til nå (1).

Konklusjon

Bruk av antidepressiva under graviditet og amming bør vurderes individuelt for den enkelte kvinne og bare brukes hvis fordelene oppveier en mulig risiko. Fluoksetin er det SSRI som er mest studert under graviditet, men som kan tenkes å være mindre egnet ved eventuell fremtidig amming. Nyere resultater tyder på at det kan være forskjell på SSRIer når det gjelder risiko for medfødte misdannelser, og at risikoen er større for paroxetin enn de øvrige ved eksponering i første trimester.