RELIS har siden 1. januar 2003 mottatt og vurdert bivirkningsmeldinger fra helsepersonell i Norge. Flere av meldingene gjelder forhold som er svært aktuelle, blant annet legemiddelkombinasjoner, hendelsesforløp og vanlig forekommende fenomener. Vi presenterer her to kasuistikker og RELIS’ vurderinger av disse.

Pasient 1
En mann i 50 årene som brukte Efexor Depot (venlafaxin) kontaktet lege på grunn av en hudblødning på 5 x 10 cm på forsiden av venstre legg. Fordi dette var en uventet reaksjon sendte legen inn bivirkningsmelding.

Det er rapportert tilfeller av blødning ved bruk av selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI) og venlafaxin. Dette har stort sett vært lette hud- og slimhinnereaksjoner, men også mer alvorlige blødninger er beskrevet (1).

Under vanlige omstendigheter frigjør blodplater serotonin ved skadesteder i karveggen, noe som igjen fører til økt plateaggregasjon samt vasodilatasjon som muliggjør reparasjon av skadestedet uten trombose. Bruk av venlafaxin og SSRI kan gi reduserte serotoninlagre i blodplatene og føre til forstyrret trombocyttfunksjon (1,2). Venlafaxin bør derfor brukes med forsiktighet til pasienter med blødningsforstyrrelser, eller som samtidig tar orale antikoagulantia eller andre legemidler som kan påvirke blodplatefunksjonen, for eksempel atypiske antipsykotika, fentiaziner, de fleste trisykliske antidepressiva, acetylsalisylsyre og NSAIDs (1,3).
I dette tilfellet ble årssakssammenhengen mellom pasientens reaksjon og behandling med Efexor Depot vurdert som sannsynlig.

Pasient 2
En kvinne ble innlagt på sykehus etter en uke med magesmerter, kvalme, oppkast, mørk avføring og dårlig matlyst. Ved nærmere undersøkelse, inkludert gastroskopi og laboratorieundersøkelser, ble det påvist ulcus ventriculi samt lavt hemoglobin, høy INR og positiv Hemofec. Hun brukte blant annet Marevan (warfarin), Celebra (celekoksib) og omeprazol på grunn av hjerte-karsykdom med mer.

Legen mistenkte Celebra og Marevan som årsak til blødende magesår.

Gastrointestinale bivirkninger og ulcus med blødning er kjente bivirkninger av celekoksib (4). Sammenhengen mellom pasientens reaksjoner og bruk av Celebra ble derfor vurdert som sannsynlig. Det var videre sannsynlig at bruk av Marevan hadde bidratt til blødning og anemi hos denne pasienten. Warfarin øker blødningstendensen og blødning er en vanlig bivirkning. Samtidig bruk av warfarin og celekoksib kan påvirke antikoagulasjonseffekten på grunn av mulig interaksjon, og celekoksibs egeneffekt på blodplatefunksjon. Det er sett  tilfeller av alvorlig blødning ved slik kombinasjon (4,5).

Bivirkningsmeldingen ble klassifisert som alvorlig.

For øvrig er det kjent at celekoksib bør brukes med forsiktighet til pasienter med hjerte-karsykdom ettersom celekoksib og andre legemidler som hemmer prostaglandinsyntesen kan medføre forverring av nyrefunksjon og væskeretensjon. Dette gjelder også hos pasienter som behandles med diuretika og antihypertensiva. Data fra langtidsstudier har dessuten vist økt risiko for hjerte-karbivirkninger som hjerteinfarkt og slag etter bruk av celekoksib og andre COX-2-hemmere (6).

I tillegg til økt antikoagulasjonseffekt ved samtidig behandling med warfarin og celekoksib, har det forekommet at omeprazol har gitt økt effekt av warfarin ved samtidig bruk. Det er derfor grunn til å monitorere pasienter med INR-målinger, spesielt ved oppstart av slike kombinasjoner (7).