Spørsmål

I forbindelse med bruk av infliksimab (Remicade) til pasienter som ammer er det relativt stor diskrepans mellom produsentens anbefaling om medikamentfritt opphold i seks måneder før amming og Hales klassifisering som L2 (‘safer’). Til sammenlikning er et liknende preparat som for eksempel etanercept (Enbrel) klassifisert som L3 (‘moderately safe’).
RELIS har besvart tilsvarende spørsmål ultimo 2006. Siden det er grunn til å tro at pasientgruppen som bruker infliksimab kommer til å øke vil det være av interesse dersom det har kommet nyere data i mellomtiden.

Svar
Det er stor variasjon i anbefalingene om infliksimab og amming, selv om kildene er basert på de samme data. Datagrunnlaget er forøvrig sparsomt, med få pasienter og flere opplysninger fra abstracts eller personlige meddelser (1). I tillegg er det varierende funn: Noen målinger har ikke detektert infliksimab i brystmelk, mens en studie fant en konsentrasjon som økte med gjentatte doser (2). Man kan ikke se bort fra muligheten for at diende barn kan bli eksponert, men vi har ikke funnet data som underbygger anbefalingen om medikamentfritt opphold i 6 måneder før amming. Produsenten har i etterhånd opplyst at dette sannsynligvis skyldes at infliksimab kan påvises i kroppen inntil 6 måneder etter inntak (3). Hale begrunner klassifiseringen ‘safer’ med at infliksimab vanskelig vil kunne gå over i morsmelk på grunn av molekylstørrelsen, som er på ca. 149000. Dette understøttes av distribusjonsvolumet, som er lite og indikerer at infliksimab stort sett forblir i blodbanen. På den annen side passerer immunglobuliner, som har tilsvarende molekylvekt, over i morsmelk. Ingen har undersøkt om de samme mekanismer kan omfatte infliksimab.
Tarmabsorpsjon av infliksimab er liten og dette er grunnen til at infliksimab gis parenteralt. Siden oral administrasjon ikke brukes er det vanskelig å finne data for hvor liten absorpsjonen faktisk er. Selv om biotilgjengeligheten er for liten til at oral terapi er aktuelt, kan det ikke utelukkes at noe virkestoff absorberes. Man vet ikke om absorpsjonsforholdene er annerledes hos spebarn.

Etanercept har en molekylvekt i samme størrelsesorden som infliksimab. Det er påvist overgang i morsmelk i en kasuistikk (4) der forfatterne selv skriver at det dreide seg om små mengder og at det sannsynligvis er forbundet med liten risiko. Andre har konkludert motsatt og frarådet amming på basis av de samme data, ut fra at dette er immunsuppressive legemidler med potensielt alvorlige bivirkninger (5,6). Vi har ikke funnet nyere data.

Konklusjon
Opplysninger om infliksimab i morsmelk er motstridende og datagrunnlaget tynt.
Faktorer som taler for å tillate amming er at noen pasienter ikke har hatt påvisbare konsentrasjoner i melk, at molekylet kan ha vanskelig for å passere over i melk og at tarmabsorpsjon generelt er svært lav. Faktorer som taler mot amming er at infliksimab er påvist i melken hos en pasient, at man ikke vet om infliksimab kan passere over i melk via lignende mekanismer som immunglobuliner, at man ikke har undersøkt om spebarn kan få absorbert noe infliksimab fra tarmen og at midlene er immunsuppressive og kan gi alvorlige bivirkninger. Ut fra et føre-var prinsipp virker det rimelig å være tilbakeholden med å tillate amming.